Palabras claves: EJERCICIOS TERAPÉUTICOS / PROFILAXIS
Título:EJERCICIOS FÍSICOS EN PACIENTES DIABÉTICOS CON ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES.
Autor: Dr. Eduardo Rivas Estany
Doctor en Ciencias Médicas, Profesor e Investigador Titular, Especialista de II
Grado en Cardiología, Jefe Dpto. Rehabilitación, Instituto de Cardiología y Cirugía
Cardiovascular (ICCCV)
Institución: Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. Centro de Rehabilitación
País: Cuba.
Email: crehab@infomed.sld.cu
RESUMEN:
Las enfermedades cardiovasculares representan la primera causa de muerte en el mundo, algunas son prevenibles mediante el control de los factores de riesgo, no obstante la prevalencia de la obesidad y la diabetes están en aumento en muchos países. La conducta actual para el control de la diabetes incluye tratamiento medicamentoso, nutricional, ejercicios físicos sistemáticos y educación del paciente. El ejercicio físico ha demostrado ser beneficioso para el individuo diabético, particularmente para el tipo 2, con elevada frecuencia portador de cardiopatía isquémica, pues puede proporcionar respuestas metabólicas y endocrinas favorables. La reducción de la insulina-resistencia es uno de los efectos más importantes de los ejercicios, por sus efectos directos sobre el metabolismo de la glucosa, la insulina y el propio metabolismo muscular. Por tanto debe ser incluído en la estrategia ideal de tratamiento del diabético para prevenir y reducir la hiperglicemia aguda y crónica, evitando así sus complicaciones a largo plazo. El ejercicio físico en diabéticos con enfermedades cardiovasculares debe ser realizado de forma individualizada y con cuidados especiales, después de una adecuada evaluación ergométrica; tiene similares efectos que en individuos no diabéticos.
SUMMARY:
Cardiovascular diseases are the leading cause of death in the world, some are
preventable through the control of risk factors, but the prevalence of obesity and
diabetes are increasing in many countries. The current behavior for the control of
diabetes includes nutritional and drug treatment, systematic physical exercises and
patient education. Physical exercise has proven to be beneficial for diabetic
patients, particularly for type 2, suffering for ischemic heart disease with high
frequency, because it can provide favorable metabolic and endocrine responses.
The reduction of the insulin-resistance is one of the most important effects of the
exercises by its direct effect on the metabolism of glucose, insulin and own muscle
metabolism. It should therefore be included in the ideal strategy for treatment of
diabetic people to prevent and reduce hyperglycemia in acute and chronic form,
avoiding their long-term complications. Exercise in diabetics with heart disease
should be carried out individually and with special care, after proper ergometric
assessment; it has similar effects than in non-diabetic individuals.
INTRODUCCIÓN:
Las enfermedades cardiovasculares constituyen la principal causa de muerte en el
mundo; de acuerdo a la Organización Mundial de la Salud, estas enfermedades
son responsables en la actualidad de aproximadamente 17,5 millones de muerte
anuales representando un 30% de la mortalidad global.1,2 Aunque las
enfermedades cardiovasculares son potencialmente letales, algunas son
razonablemente prevenibles y tratables mediante el control de los factores de
riesgo con dieta, ejercicios, cesación del tabaquismo, el empleo de drogas
cardioprotectoras, etc.3 A pesar de ésto, la prevalencia de dos importantes
factores de riesgo, la obesidad y la diabetes, están aumentado marcadamente
tanto en los países desarrollados como en los que están en vías de desarrollo.4
La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad con graves alteraciones endocrinas
que varían de acuerdo al tipo de diabetes. Básicamente, el diabético tipo I (DM1),
suma un 5 % del total de casos y presenta deficiencia en la producción
pancreática de insulina, lo cual lo convierte en dependiente de insulina exógena.
El diabético tipo II (DM2), que representa el 95 % de los casos, presenta
principalmente resistencia periférica a la acción de la insulina, convirtiéndolo
inicialmente en hiperinsulinémico y no insulino dependiente, y posteriormente
hipoinsulinémico y dependiente de insulina exógena.5
Actualmente la conducta prescrita para las personas diabéticas tiene como
objetivo fundamental corregir los niveles de glucosa en la sangre, procurando
alcanzar niveles plasmáticos lo más próximo posible al normal, lo cual mejora
notablemente la calidad de vida de estos pacientes y reduce las complicaciones
asociadas a esta enfermedad. Todo esto es posible mediante un equilibrio entre
tratamiento medicamentoso, nutricional y un programa regular de ejercicios físicos
(EF), así como una adecuada educación del paciente en relación con su
enfermedad.5
El EF ha demostrado ser beneficioso para el individuo diabético pues algunos
factores relacionados con el estado insulinémico y glicémico pueden variar
favorablemente mediante la modificación de respuestas metabólicas y endocrinas
agudas y crónicas. Por tanto el EF debe ser incluído en la estrategia ideal de
tratamiento del diabético, es decir, en la prevención y reducción tanto de la
hiperglicemia crónica, como de la aguda, amparados en el concepto de que un
mejor control de la glucemia desempeña un papel clave en la reducción de las
complicaciones a largo plazo del diabético. Así, se ha ido cambiando el criterio
inicial de la prescripción de EF en individuos diabéticos de un factor “deseable”, en
un elemento indispensable en el control de la enfermedad y en la prevención de
sus complicaciones cardiovasculares, importante causa de muerte en particular en
paciente con DM2, en los cuales concomita una elevada frecuencia de factores de
riesgo coronario como son la obesidad, insulino-resistencia, hipertensión arterial y
dislipoproteinemias. Por tal motivo el enfoque terapéutico actual del paciente con
DM2 incluye como elemento terapéutico básico al EF, junto al tratamiento
hipoglicemiante y nutricional.6
Mecanismos metabólicos regulatorios durante el ejercicio físico:
Durante la práctica de EF, en las personas no diabéticas, incluyendo los ancianos
y los obesos, el control metabólico se encuentra bien regulado, a pesar de los
cambios en los combustibles energéticos o metabólicos, que incluyen la glucosa y
los ácidos grasos no esterificados.7 En diabéticos insulino-dependientes los
mecanismos compensatorios están fuera de control como consecuencia de niveles
plasmáticos de insulina no fisiológicos.
En los individuos no diabéticos el incremento en la utilización de glucosa durante
la actividad física se equilibra con la producción hepática de glucosa. Los niveles
bajos de glucosa e insulina inducidos por el EF, así como el incremento en los
niveles de epinefrina, cortisol y hormona del crecimiento, favorecen las vías
metabólicas para la gluconeogénesis y la glucógenolisis. En un diabético bien
controlado el EF induce los mismos cambios que se producen en un individuo no
diabético.8
Cuando los niveles de insulina son o bien muy altos o muy bajos, se trastorna la
estabilidad de la diabetes por hipoglucemia o cetosis respectivamente, debido a la
práctica del EF, sobre todo cuando éstos se realizan con moderada o elevada
intensidad.
El EF ha demostrado reducir o enlentecer la progresión de la aterosclerosis en
individuos con o sin diabetes o síndrome metabólico.9,10 Algunos factores que
intervienen en este proceso son:
– Mejoría de la función endotelial (atribuída al aumento en la síntesis y actividad
del óxido nítrico)
– Disminución de la proteína C reactiva y otros marcadores inflamatorios
– Reducción del peso corporal y adiposidad
– Disminución de la concentración sérica de triglicéridos y aumento de colesterol
HDL
– Mejoría en la sensibilidad a la insulina
– Disminución de la presión arterial sistémica
– Modificación favorable de todos los componentes del síndrome metabólico
Son manifiestos los efectos del EF sobre el control de la glucemia y la reducción
del perfil glucémico, así como la disminución de la masa y grasa corporal; también
el incremento de las reservas musculares de glucógeno y la mejoría del índice
grosor íntima-media vascular, más evidente en las arterias carótidas. 11-13
La reducción de la insulina-resistencia es uno de los efectos más favorables de los
programas de EF, lo que se genera a través de los efectos directos del ejercicio
sobre el metabolismo de la glucosa, la insulina y el propio metabolismo
muscular;14-17 también mediante la reducción de la grasa visceral y de su potente
capacidad oxidativa e inflamatoria.18-21
El desorden lipídico pro-aterogénico presente en la DM y en el síndrome
metabólico puede revertirse con el entrenamiento físico aeróbico, también con el
ejercicio de resistencia,22, 23 así se relacionan cambios favorables en las LDL y
HDL con la reducción de la grasa visceral e intermuscular.24
Los beneficios del entrenamiento físico dinámico, también conocido como
aeróbico, para reducir el riesgo de enfermedades cardiovasculares, incluyendo
diabetes y obesidad, han sido bien documentados en las últimas décadas. Sin
embargo la efectividad del entrenamiento de resistencia o isométrico en reducir los
factores de riesgo cardiovascular, permanecen aun menos comprobados.22 No
obstante, la American Heart Association y el American College of Sports Medicine
actualmente recomiendan el EF de resistencia como parte de un programa integral
de ejercicios físicos diseñado para la prevención de enfermedades
cardiovasculares en individuos de alto riesgo y en la rehabilitación de aquéllos con
enfermedad cardíaca establecida.25, 26 Así estos ejercicios incrementan la
sensibilidad a la insulina y mejoran la tolerancia a la glucosa según se ha
comprobado en diversos estudios.22,27
RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA DE EJERCICIOS FÍSICOS EN
PACIENTES CON DIABETES MELLITUS:
El American College of Sports Medicine28 recomienda que con niveles de glucosa
sérica que oscilen entre 11,1 y 22,2 mmol/l (200-400 mg/dl), la ejecución de EF
debe realizarse bajo supervisión médica o de un especialista en ejercicios
debidamente adiestrado. Con niveles superiores a éstos o con la presencia de
cetonuria no se debe realizar actividad física, para prevenir cuadros de
hipoglicemia, que es la complicación más frecuente en individuos diabéticos que
practican ejercicios. No obstante en el Primer Consenso Cubano sobre Corazón y
Diabetes realizado en La Habana en noviembre de 2009 se recomendó no
prescribir EF en diabéticos con cifras de glucemia superiores a 16,6 mmol/l (300
mg/dl).
Se recomienda también28 que el día que se realiza la sesión de EF la inyección de
insulina no debe ser administrada en el miembro que será ejercitado, para prevenir
la aceleración en la absorción de ésta; otros autores29 sugieren que el lugar de la
inyección no sea modificado, pero sí que el ejercicio sea realizado
aproximadamente 60 ó 90 minutos después de la administración de insulina
regular o algunas horas después de la inyección de insulina de acción lenta.
Para disminuír el riesgo de hipoglicemia durante el ejercicio, el American College
of Sports Medicine,28 recomienda la reducción de una o dos unidades de insulina,
según prescripción médica. Otros autores, como Kemmer y Berger29 recomiendan
que para la práctica de EF prolongados, con una duración de dos a tres horas, sea
totalmente suprimida la dosis previa de insulina regular y que sea disminuída en
un 80% la dosis de insulina de largo plazo. En los pacientes diabéticos insulinodependientes
debe realizarse monitoreo de la glucemia antes y después del
ejercicio, principalmente en el principio del programa cuando aun no está
identificada la respuesta al ejercicio del paciente en cuestión.
Por otro lado, se recomienda también30 un aumento en la ingestión de
carbohidratos de 10 a 15 g. por cada 30 minutos de ejercicios de intensidad leve a
moderado, así como la ingestión de bebidas deportivas con polímeros de glucosa,
una vez terminado el ejercicio, todo lo cual reduce la incidencia de hipoglicemia.
La ingestión de carbohidratos en diabéticos debe realizarse antes, durante y
después del EF.
El paciente diabético no es recomendable que realice ejercicios solo, sin
supervisores o acompañantes, aun conociendo los signos o síntomas de la hipo e
hiperglicemia y sabiendo cómo proceder en estas circunstancias; de hecho los
riesgos de hipoglicemia disminuyen cuando el paciente diabético aprende a
monitorear su glicemia después del período de EF y a tomar las medidas
preventivas más apropiadas para su organismo.
Algunos cuidados especiales deben ser tomados en individuos diabéticos que
presentan neuropatía, a quienes se les deben realizar oportunas correcciones de
la postura durante los ejercicios, así como que deben utilizar calzados adecuados
y mantener una correcta higiene y cuidado de los piés. No deben realizar
ejercicios en ambientes muy cálidos y húmedos, y deben prevenir cambios rápidos
de la posición del cuerpo; aquéllos con retinopatías demostradas deben evitar las
actividades que suben marcadamente la presión arterial, tales como levantar
mucho peso, por ejemplo la halterofilia, también ejercicios que impliquen
marcados movimientos de la cabeza.28
El empleo de la hemoglobina glicosilada 1Ac (HbA1c), como marcador del control
de la glicemia en un rango de tiempo, parece confiable para evaluar la efectividad
de los EF en pacientes diabéticos.9 Así, el trabajo de Sigal y colaboradores31
parece definitivo en este sentido: se trata de un estudio controlado, randomizado,
ejecutado en 251 pacientes con DM2 en el cual se demostró una mejoría que varió
entre -0,38 a -0,97 puntos porcentuales en la HBA1c, después de un programa de
entrenamiento físico que osciló entre 135 a 270 minutos de ejercicios a la semana
durante seis meses. Ha sido reportado32 que esas aparentemente modestas
mejorías del EF sobre la HBA1c (reducción media de -0,8%), son clínicamente
significativas en términos de mejorías de alteraciones microvasculares,
macrovasculares y también no vasculares en el diabético, similar a los efectos
producidos por una intervención farmacológica intensiva, según fue reportado en
el conocido estudio UKPDS.33
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIOS FÍSICOS EN LA DIABETES MELLITUS:
Deben cumplirse, en general, los principios fundamentales del entrenamiento
físico en pacientes con cardiopatía,34 ya sea isquémica o de otro tipo, ellos son:
Frecuencia: Deben realizarse de 3 a 5 sesiones de ejercicios a la semana, con
intervalos no mayores de dos días entre cada sesión de ejercicios.
Duración: Sesiones de 30 a 45 minutos, con intervalos o contínuos
preferentemente. Deben realizarse ejercicios de poca intensidad, durante 10
minutos, al inicio de la sesión, a manera de “calentamiento” y durante 5 minutos al
final, como “enfriamiento”.
Intensidad: La necesaria para alcanzar el pulso de entrenamiento predeterminado
durante 15 a 30 minutos continuamente, como mínimo.
Para alcanzar los efectos beneficiosos del entrenamiento físico, es necesario
realizar los ejercicios aeróbicos con una intensidad necesaria, de manera que se
mantenga entre el 40 y el 85% de la capacidad funcional del paciente durante 15 a
60 minutos.35 En la práctica diaria la intensidad del ejercicio está determinada por
la frecuencia cardíaca (FC) alcanzada durante los mismos y que se determina por
diferentes métodos; a dicha FC predeterminada también se le conoce por “pulso
de entrenamiento”. No obstante, algunas condiciones ambientales tales como
temperatura y humedad deben estar presentes para que se cumplan tales efectos
del entrenamiento físico; también la presencia de ansiedad o fatiga muscular pues
tales aspectos pueden alterar la relación existente entre FC durante los ejercicios
y el consumo máximo de oxígeno corporal.
Pulso de entrenamiento: De acuerdo a nuestra experiencia el método
fundamental para determinar la FC apropiada a alcanzar durante el entrenamiento
físico es el siguiente:
– Fórmula de Karvonen o FC de reserva:36 Frecuentemente utilizado en
programas de rehabilitación de pacientes con enfermedad coronaria37-39 y
considera el cálculo de la diferencia entre la FC máxima alcanzada y la basal (FC
de reserva), multiplicando esta diferencia por un porcentaje que oscila entre 60 y
80% (equivalente al mismo porcentaje de capacidad funcional), dependiendo del
nivel deseado de intensidad del ejercicio físico, sumando entonces la FC basal.
Para la utilización de este método es imprescindible el empleo de técnicas que
permitan una exacta determinación de la FC basal o en reposo, así como durante
el esfuerzo máximo durante una prueba de esfuerzo. Con este método
generalmente se obtienen pulsos de entrenamiento superiores a los restantes
procedimientos.
Pulso de entrenamiento = (FC máxima alcanzada – FC basal) 0.6-0.8 +
FC basal.
– Otro método frecuentemente empleado también es simplemente la
multiplicación de un porcentaje fijo previamente establecido (70 a 85%) por la FC
máxima alcanzada, libre de síntomas, durante una prueba de esfuerzo. Este
porcentaje fijo es equivalente al 60 a 85% de la capacidad funcional.
En otro método se incluye la determinación directa del consumo de oxígeno (Vo2)
durante el ejercicio, así como la FC. Este método requiere de la determinación
directa del consumo de oxígeno durante el ejercicio mediante el análisis de los
gases espirados (ergoespirometría), por tanto es menos empleado en la práctica
clínica diaria aunque representa el método más preciso desde el punto de vista
fisiopatológico.40
Debe enfatizarse en que el ejercicio aeróbico de intensidad moderada a intensa y
el de resistencia que implique grandes grupos musculares clasifica en un nivel 1A
de evidencia.9
Tipo de ejercicios: En principio, dos grandes tipos de ejercicios han de ser
utilizados en programas de entrenamiento físico como parte de la rehabilitación
cardíaca, aun en pacientes diabéticos: dinámicos o isotónicos y estáticos o
isométricos.
El tipo de EF generalmente más indicado a los individuos diabéticos, y
cardiópatas, es el dinámico o aeróbico, repetitivo, con participación de grandes
grupos musculares, tal es el caso de la caminata (a paso rápido), carrera o trote,
pedaleo en bicicleta estática u ordinaria, remo, natación, incluso el baile con
determinadas características. Al final de una sesión de ejercicios pueden añadirse
ejercicios estáticos, isométricos o de resistencia muscular localizada por unos
pocos minutos.
El entrenamiento de resistencia incrementa la fuerza muscular, la capacidad
funcional, independencia y calidad de vida de personas sanas y con
enfermedades cardiovasculares, reduciendo una probable incapacidad física, en
caso de existir. Tales beneficios han propiciado que el entrenamiento de
resistencia sea un componente aceptado para incluir en programas de
salud,9,12,22,23 también en diabéticos.
Progresión del Entrenamiento Físico:
La forma en la cual un paciente diabético con enfermedad cardiaca, en general o
coronaria en particular, debe progresar a través del programa de ejercicios es de
suma importancia. Debe lograrse un método mediante el cual el paciente se
ejercite lo suficiente de manera que incremente evolutivamente su Vo2máx y con
ello su capacidad funcional y a la vez se eviten complicaciones cardiovasculares o
músculo-esqueléticas que pudieran afectar o dañar al paciente e interrumpir el
programa de rehabilitación. Por lo tanto, es muy importante para quien dirige o
supervisa el programa ajustar apropiadamente la intensidad, duración y frecuencia
del ejercicio de manera que optimice el control metabólico, así como los beneficios
funcionales y evite complicaciones al paciente.
Individualización: Permite el ajuste del programa de ejercicios a cada paciente
en particular, teniendo en cuenta sus características individuales y salvando las
diferencias en las respuestas fisiológicas de un caso a otro, como por ejemplo las
frecuencias cardíacas y cifras de presión arterial en reposo y máximas durante el
ejercicio, sus efectos cronotrópicos, así como sus síntomas. La prescripción de
ejercicios también puede ser modificada teniendo en cuenta las respuestas
individuales en las pruebas de esfuerzo evaluativas periódicas programadas, las
adaptaciones del paciente al entrenamiento físico, así como sus variaciones
clínicas evolutivas.
Al individualizar el programa de ejercicios físicos a los pacientes debe tenerse en
cuenta su patología de base y en el caso de los diabéticos debe precisarse el
estado de su control metabólico que incluye las cifras actuales de glucemia.
En pacientes diabéticos obesos o aquellos con síndrome metabólico, o los
únicamente obesos, debe emplearse una estrategia que conlleve a la
modificación del estilo de vida, que debe estar sustentado fundamentalmente en la
dieta, con reducción del ingreso calórico, y el EF, con el correspondiente
incremento del gasto calórico, que han demostrado ser eficientes en reducir los
efectos patogénicos de estas patologías.41 Se recomienda42 en estos casos un
gasto calórico de 2000 Kcal por semana, basados en una actividad física de
intensidad moderada realizada durante 30 minutos diarios de ejercicios, que
pueden ser suficientes para limitar diversos factores de riesgo de enfermedades
crónicas, incluyendo las enfermedades coronarias y la DM. No obstante, otros
autores43-45 sugieren gastos energéticos aun mayores (2500 Kcal/semana) para
prevenir en estos casos el aumento de peso corporal y recuperar el peso normal y
proponen para ello la realización de ejercicios diarios de moderada intensidad
entre 60 y 90 minutos o ejercicios de mayor intensidad con menor duración. En
niños y adolescentes con estas patologías, en general, se recomienda mayor
tiempo de actividad física que en los adultos.43,46
Evaluaciones Ergométricas en pacientes diabéticos:
En pacientes diabéticos de cualquier tipo todo programa de rehabilitación cardíaca
supervisado en que se les incluya, debe idealmente ser precedido de un estudio
ergométrico máximo o limitado por síntomas,47 controlado mediante
electrocardiograma, en que se alcance la frecuencia cardíaca necesaria para
diseñar el programa de EF que les corresponda y principalmente calcular el pulso
de entrenamiento con la mayor precisión posible. Sería de marcada utilidad
realizar la determinación directa del consumo máximo de oxígeno, mediante el
análisis de gases espirados durante el esfuerzo, para precisar con mayor exactitud
la intensidad del ejercicio durante el entrenamiento físico. Dichas pruebas podrían
repetirse cada seis meses durante el primer año de incorporación al programa
supervisado de EF y anualmente después; serían de utilidad además para
estratificar al paciente según su riesgo de padecer complicaciones
cardiovasculares y cómo evoluciona dicho riesgo evolutivamente con las medidas
aplicadas en dicho programa de rehabilitación cardíaca, así como las empleadas
para su control metabólico en general.48,49 En la Figura 1 se muestra el esquema
de estratificación de riesgo utilizando prueba ergométrica máxima o limitada por
síntomas en pacientes con cardiopatía isquémica, diabéticos y no diabéticos,
considerada tradicionalmente en nuestro Centro.50
Fig. 1
ESQUEMA DE ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO EN PACIENTES DIABÉTICOS
CON ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES MEDIANTE PRUEBA
ERGOMÉTRICA:
CONCLUSIONES:
1. El ejercicio físico es un elemento indispensable, junto al tratamiento
hipoglucemiante y nutricional en la diabetes mellitus.
2. El ejercicio físico, como parte esencial de un programa de rehabilitación
cardíaca, es de utilidad en el control de la diabetes y en la prevención de
complicaciones cardiovasculares.
3. El entrenamiento físico en pacientes portadores de diabetes mellitus con
enfermedades cardiovasculares tiene iguales efectos que en individuos no
diabéticos.
4. En estos pacientes debe emplearse un programa de ejercicios físicos
individualizado con cuidados especiales.
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