Importancia del control telemétrico en la rehabilitación

Palabras claves: REHABILITACION/ ENTRENAMIENTO/ CARDIOPATIA ISQUEMICA

Titulo: Importancia del control telemétrico en la rehabilitación de pacientes con cardiopatías isquémicas clasificados de alto riesgo

Autor: Lic: Jeanrené Sifontes Daniel.

           Lic: Aloy Machado Sánchez

Fecha de publicación:20 de Septiembre 2010

Resumen:

La seguridad y el control de los pacientes que ingresan a los programas de rehabilitación cardiovascular son de gran interés para todos los profesionales que intervienen en estos programas. El objetivo de esta investigación es analizar el comportamiento de las sesiones de entrenamiento, mediante el seguimiento telemétrico, y para ello se observó  a un grupo de cinco pacientes con cardiopatías isquémicas clasificadas de alto riesgo, durante las primeras sesiones de entrenamiento. Para esto utilizamos el método de observación y para la valides de estos  datos se utilizó la triangulación de perspectiva. Durante el periodo observado, estos pacientes presentaron signos de isquemia y arritmia durante el ejercicio, mostrándose estos signos de forma diferente por ejercicio y por sesiones de entrenamiento

Texto completo:

INTRODUCCIÓN

La cardiopatía isquémica y en particular el infarto del miocardio, continúa ocupando la mayor atención de todos aquellos que se dedican a la rehabilitación cardiaca. No solo por su elevada prevalecía y letalidad entre adultos de todas las edades, sino también, por marcada y negativa repercusión que ello significa para la sociedad (13).

Según informes de la Organización Mundial de la Salud (OMS), más del 75% de estas muertes de origen cardiovascular corresponden a cardiopatías isquémicas (12), la cual cada día se presenta en edades más tempranas de la vida, y precisamente en la que el individuo es más útil a la sociedad.

El objetivo prioritario desde el punto de vista cardiológico, de los programas de rehabilitación cardiaca es, además de reducir la mortalidad, mejorar la calidad de vida del paciente. Refiriéndonos al aspecto puramente físico de la calidad de vida, se intenta devolver al paciente el máximos de su capacidad física y reducir al mínimo su sintomatología (14). Los pacientes con mayor deterioro cardiológico y peor pronóstico (mala función ventricular izquierda, lesiones coronarias severas y difusas) son los que más se van a beneficiar de estos programas. La supervisión médica tendrá que ser más estricta para reducir al mínimo los riesgos (11).

La utilización de la frecuencia cardíaca de entrenamiento individual para marcar las cargas de trabajo es la manera más práctica y eficaz para conseguir los mejores resultados en cuanto a mejoría cardiovascular. Cargas de trabajo muy bajas no provocan efecto entrenamiento, cargas demasiado elevadas podrán conducir a deterioro cardiaco o accidentes severos (11).

La supervisión profesional especializada es necesaria, no solo para proveer seguridad en la práctica de la rehabilitación cardiovascular, también es indispensable para poder trabajar dentro de los límites óptimos que garanticen los mejores resultados con los menores riesgos. El control cardiológico más o menos estricto (dependiendo del grado de riesgo del paciente) (11), permite obtener una serie de datos sumamente útiles para el médico de cabecera, que puede disponer del desarrollo de su paciente durante una actividad física verdadera y controlada.

Problema: La toma de frecuencia cardíaca al finalizar el ejercicio no nos brinda información suficiente sobre el trabajo del paciente clasificado de alto riesgo.

Objetivo general: Analizar el comportamiento de la sesión de entrenamiento en pacientes con cardiopatías isquémicas clasificados de alto riesgo, mediante el seguimiento telemétrico.

Objetivos específicos:

Cardiopatía isquémica: Los vasos sanguíneos que llevan oxígenos y nutrientes al propio músculo cardiaco (o miocardio) son pequeños y forman una corona que rodea al corazón, de ahí el nombre de vasos ¨ Coronario ¨ (3).

La enfermedad coronaria empieza cuando en estos pequeños vasos se desarrolla las llamadas placas de ateroma, que son un cúmulo de colesterol, calcio y otras sustancias en las paredes de los vasos. Entonces se compromete en mayor o menos grado el flujo de oxígeno y nutrientes al propio corazón, con efectos que varían desde una angina de pecho o un infarto de miocardio, hasta una insuficiencia cardiaca (9).

La arteriosclerosis en los distintos vasos ocurre de forma irregular, en unos mucho más que en otros. La presencia en un vaso dado de placas de ateromas Hace que en dicho vaso existan estrechamientos y que en estos se desarrolle más fácilmente un trombo, un coagulo de plaquetas, proteínas de la coagulación y desechos celulares que acaban taponando el vaso. Una embolia es un trombo que ha viajado por la sangre hasta llegar a un vaso pequeño donde se enclava como un émbolo. Trombosis y embolia son pues, términos equivalentes (9).

Los mismos factores que favorecen la arteriosclerosis son los factores que favorecen la enfermedad coronaria.

Por otra parte las paredes de las arterias coronarias tienen músculos, y este músculo puede sufrir espasmos, que hacen estrecharse más el vaso en una zona determinada. Los espasmos coronarios pueden ocurrir sin causas aparentes, pero también por exposición al frío o fuerte estrés emocional (3).

La isquemia miocárdica y sus consecuencias ocurren a causa de lesiones arterioscleróticas fijas o secundarias, es una disminución transitoria del riego coronario miocárdico causado por espasmos coronarios o por la agregación de plaquetas. Las consecuencias clínicas de la isquemia miocárdica, que se produce por el incremento en el consumo miocárdico de oxígeno por una obstrucción fija o también por la disminución en el aporte de oxígeno, o por una combinación de estos factores, se puede manifestar clínicamente como angina de pecho, inestabilidad eléctrica, aislado o combinados (3).

Infarto agudo del miocardio: Casi todos los infartos miocárdicos se deben a aterosclerosis de las arterias coronarias que en general se superponen a una trombosis coronaria. Sin embargo a pesar de la causa patológica de este proceso y el resultado final, es la formación de placas que provocan reducción de la luz coronaria y en muchos casos un trombo que reduce todavía más la luz, produciendo muchas veces la obstrucción completa. Cuando el flujo sanguíneo disminuye hasta cierto nivel, las fibras miocárdicas desarrollan isquemia, cuando la isquemia es mas grave y prolongada se produce un cambio miocárdico irreversible, es decir un infarto miocárdico (3).

Ejercicio físico y su influencia sobre el sistema cardiovascular: El ejercicio físico ocupa un importante lugar entre las actividades que se realizan durante los programas de rehabilitación cardiaca, que son un conjunto de actividades requeridas para garantizarles las mejores condiciones posibles desde el punto de vista físico, mental y social, de manera que puedan por sus propios esfuerzos retornar a la en la comunidad lo más normalmente posible (13). El desarrollo de estos programas potenció la utilización del ejercicio físico de manera controlada y científica en tratamiento de los pacientes enfermos del corazón, asociado al resto de las medidas terapéuticas: medicación, control de factores de riesgo, cirugía, etc. (11).

Uno de los objetivos de estos programas es aumentar la capacidad física de estos pacientes. Se define como la capacidad física máxima como la máxima posibilidad del sistema cardiovascular para suministrar oxígeno a los músculos esqueléticos activos, y la capacidad de estos músculos de extraer oxígeno de la sangre. La medición más precisa de la capacidad física es la captación máxima de oxígeno (VO2 máx.) que corresponde a litros de oxígeno transportado desde los pulmones por minutos y utilizado por los músculos esqueléticos en actividad máxima. En razón de que la medición de (VO2 máx.) es complicada en clínica se utiliza múltiplos de consumo de oxígeno en reposo (MET). Un MET es igual a 3.5 ml de captación de oxígeno por kilogramos de peso corporal por minuto y representa el costo metabólico aproximado al permanecer de pie. Las pruebas de esfuerzo están calibradas para aproximarse a los requerimientos de MET en cada etapa (3).

La contracción muscular es el determinante básico para á respuesta cardiovascular durante y tras el ejercicio. Dependiendo del tipo de contracción muscular se clasificaran los esfuerzos en tres categorías: esfuerzo aeróbico o dinámico, esfuerzo isométrico y esfuerzo mixto (dinámico – isométrico). La adaptación cardiovascular dependerá también del nivel de intensidad al que se realice el ejercicio y la duración de los programas de entrenamiento. La masa total de la musculatura, englobada en las contracciones de los entrenamientos y el que se realice con extremidades superiores o inferiores, influirá también en el resultado del programa de ejercicio (11).

En cada sesión de entrenamiento se provocarán cambios hemodinámicos, que constituyen la respuesta aguda al ejercicio. La repetición periódica de estas sesiones de ejercicio nos conducirá a largo plazo al efecto crónico del ejercicio o efecto entrenamiento (11).

El ejercicio dinámico se define como contracción muscular rítmica que provoca movimientos y utiliza amplios grupos musculares. Se denomina también esfuerzo aeróbico, ya que precisa de un aumento en el aporte de oxigeno, provoca un aumento muy significativo en el gasto cardíaco, ventilación pulmonar y máximo consumo de oxígeno (5).

Cambios hemodinámicos que provocan los ejercicios dinámicos:

Cambios hemodinámicos que provocan los ejercicios isométricos:

El ejercicio dinámico que utiliza la vía del metabolismo aeróbico para la obtención de energía y que se puede efectuar en estado de equilibrio (a consumo estable de oxígeno) por periodos prolongados de tiempo, es el apropiado para los programas de entrenamiento físico para cardiópatas (11).

La realización de ejercicios físico aeróbicos de forma sistemática produce cambios hemodinámicos, tales como una vasodilatación periférica y disminución de la presión arterial sistólica. Además, la frecuencia cardiaca suele ser más baja en los individuos que realizan ejercicio físico de forma regular respecto a aquellos que no lo hacen. Estos efectos persisten mientras se realiza un ejercicio físico continuo para desaparecer en un plazo variable de 6 a 12 meses a medida que abandonen los programas de ejercicios aeróbicos. Lo real es que todas las actividades de la vida cotidiana y los deportes, engloban, en su realización esfuerzos tanto dinámicos como estáticos con predominio de uno o de otro (5).

Durante el ejercicio dinámico los tres sistemas (respiratorio, cardiovascular y sanguíneo) incrementaran el suministro de oxígeno y el del anhídrido de carbono (UCO2) producido por el organismo en general y el tejido muscular en particular (5).

Por tanto, el ejercicio físico desencadena el incremento de las necesidades metabólicas, puesto de manifiesto VO2 que se traduce en mayor actividad metabólica provocando un incremento de CO2, que es eliminado por la respiración (5).

Todo ello se consigue a consecuencia de la modificación de los parámetros de cada uno de los sistemas: Ventilación alveolar (VA). Gasto cardiaco (Q) y extracción de oxígeno por la hemoglobina (5). El objetivo del sistema cardiovascular es aumentar el flujo de sangre hacia los músculos activos, lo que se conseguirá  a través de un aumento del gasto cardiaco y una retribución del flujo mediante la vasodilatación de los territorios activos (10).

La respuesta cardiaca al esfuerzo es compleja y comprende la interrelación de la frecuencia cardiaca, precarga, poscarga y contractilidad.

El transporte del oxígeno por la hemoglobina apenas se ve afectado por el ejercicio ya que, en condiciones de reposo, esta proteína se encuentra saturada prácticamente en un 100%. Por consiguiente, la única alternativa para que los músculos puedan aumentar su actividad metabólica es incrementar la extracción de oxígeno de la sangre arterial mediante la vasodilatación (5).

En cuanto al consumo de oxígeno, el miocardio en reposo utiliza aproximadamente el 10% del oxígeno total. Durante el ejercicio el miocardio aumenta su en relación a la intensidad del esfuerzo. A diferencia del músculo esquelético periférico, el corazón utiliza la vía del  metabolismo aeróbico para toda actividad, con mínima capacidad para generar energía mediante el metabolismo aeróbico. Tolerando mal la deuda de oxígeno. Las demandas metabólicas miocárdicas se suplen mediante la fosforilación oxidativa mitocondrial, permaneciendo la concentración de ATP constante por la hidrólisis de la frecuencia cardiaca, mientras el aporte de la sangre sea suficiente (5).

La extracción de oxígeno por las células es prácticamente el máximo fisiológico incluso en reposo, por lo que es absolutamente necesario aumentar al flujo coronario para producir suficiente ATP para el mayor trabajo cardiaco inducido por el ejercicio físico (5).

El único mecanismo que dispone el corazón para aumentar su consumo de oxígeno es aumentar la perfusión, existiendo una relación directa entre el consumo de oxígeno y el flujo coronario principal para aumentar el flujo durante el esfuerzo, es reducir la resistencia a nivel de las arterias coronarias (5).

El doble producto aumenta progresivamente con el incremento del esfuerzo, es reducir la resistencia a nivel de arterias coronarias. El doble producto aumenta progresivamente con el incremento del esfuerzo y constituye un índice fiable del requerimiento de perfusión miocárdica (5).

El ejercicio aeróbico practicado regularmente produce adaptaciones que conducen a disminuir las demandas y mejorar el aporte energético al miocardio. En pacientes con lesiones estenóticas de arterias coronarias existente un umbral de isquemia por encima del cual el ejercicio origina anormalidades de la función sistólica y diastólica del ventrículo izquierdo, cambios electrocardiográficos y angina. Este umbral se determina en la ergometría mediante el doble producto. El entrenamiento permite reducir el doble producto para cada carga dada con el cual se podrá efectuar mayor esfuerzo sin alcanzar el umbral de isquemia (5).

Los cambios dinámicos en el entorno de las coronarias con la placa arteriesclerosa reduce el flujo coronario durante el ejercicio, disminuyendo la perfusión distal a la esterosis. Por lo tanto la isquemia miocárdica desencadenada por el ejercicio, es producto no solo al aumento de la demanda, sino también de limitación en el flujo por vasoconstricción cercana a la placa (5).

Contrariamente a la adaptación cardiaca, la modificación del aparato respiratorio a consecuencia del entrenamiento, es más evidente a nivel funcional que a nivel estructural del pulmón por razones obvias. En efecto el sujeto entrenado requiere movilizar menos aire, es decir un valor menos de VE, para una misma carga de trabajo. En otras palabras ha mejorado la eficiencia respiratoria, lo cual representa una ventaja a esfuerzos máximos, ya que el oxígeno consumido por los músculos respiratorios podría constituir un factor limitante del ejercicio y esta mejoría determinaría un menor gasto de energía y por consiguiente un aporte de oxígeno a los músculos que trabajan (5).                           

Riesgo del entrenamiento físico: La seguridad de los pacientes que participan en los programas de rehabilitación es una de las principales preocupaciones de todos los profesionales de la salud que toman parte en los mismos (6).

Según la investigaciones, los sucesos cardiovasculares graves son muy poco frecuentes en los programas de rehabilitación cardiaca, así mismo tiene sentido que los pacientes que creen tener un mayor riesgo de sufrir complicaciones son los que probablemente tendrán mayores beneficios de la supervisión ofrecida por los programas de rehabilitación cardiaca (6).

El entrenamiento físico no carece de riesgo. El riesgo principal se halla en pacientes con disfunción ventricular izquierda, isquemia y arritmias ventriculares no tratadas ni diagnosticadas. En pacientes con trastornos, que han recibido tratamiento óptimo, el riesgo principal se halla en ejercicios igual o superior al que se despiertan los trastornos en las pruebas de esfuerzo. Por esta razón, la frecuencia cardiaca máxima esperada en el entrenamiento físico debe ser menor que la frecuencia cardiaca en la cual aparecieron las anormalidades en la prueba (3).

El ejercicio de entrenamiento seguro se logra mejor con una selección y supervisión adecuada de los pacientes durante el ejercicio. El nivel más elevado de vigilancia es con ejercicios en grupos supervisados y con monitoreo electrocardiográficos continuo (6).

Los Pacientes de alto riesgo suelen definirse como aquellos que debido a alteraciones de la función cardiaca causadas por disfunciones o isquemias de miocardio, tienen un mayor riesgo de sufrir sucesos coronarios o muerte súbita en el futuro (6). También está el criterio ergométrico de estratificación del riesgo pos infarto del miocardio, que data de finales de la década de los 80 (del pasado siglo) postulados por Pier Tterhoux. Estos criterios son: Alto riesgo, Bajo riesgo y Riesgo intermedio (1).

Alto riesgo: Pacientes que antes de 5 MET o 100 vateos presentan alteraciones isquémicas (infradesnivel del segmento ST) sintomáticos,  asintomáticos o signos indirectos de disfunción ventricular por debajo de la carga predicha.

Riesgo intermedio: Se considera a los pacientes que presentan alteraciones isquémicas con cargas superiores a 5 MET o 100 vateos

Bajo riesgo: Aquellos pacientes que no desarrollan isquemia miocárdica en la prueba ergométrica.

Los pacientes clasificados de alto riesgo son sometidos a estudios coronarios gráficos para tratamiento revascularizado sea por angioplastia o quirúrgicos y después se incorporan al programa de ejercicios físicos (1).

La intensidad del ejercicio debe ser tal que reporte el máximo a efectos de entrenamiento con el mínimo riesgo de complicaciones. La intensidad del ejercicio físico debe mantenerse entre el 60 y el 85% de la frecuencia cardiaca máxima, durante 15 a 60 minutos para alcanzar incrementos de la capacidad aeróbica. Teniendo en cuenta que la frecuencia cardiaca se correlaciona linealmente con el consumo máximo de oxígeno, la misma se utiliza como guía para controlar la intensidad del ejercicio. Para esto se calcula el pulso de entrenamiento que es el pulso que debe seguir el paciente durante el entrenamiento físico.

El pulso de entrenamiento (PE) se determina mediante la fórmula de Karvonen por la prueba ergométrica.

PE = (FC máx. alcanzada – FC basal) 60 – 80% basal -1 FC basal

PE = Pulso de entrenamiento

FC = Frecuencia cardiaca

En el caso del trabajo con los pacientes con cardiopatías isquémicas clasificados de alto riesgo, se recomienda al ingresar en un programa de rehabilitación, un seguimiento telemétrico, esto consiste en un electrocardiograma a distancia durante las sesiones.

Electrocardiograma: La electrocardiografía es un procedimiento de diagnóstico con el que se obtiene un registro de la actividad eléctrica del corazón. Los primeros estudios sobre la corriente eléctrica que se origina en el corazón datan de finales del siglo XIX, y se basan en la utilización de un electrómetro capilar. Pero no fue hasta principios del siglo XX cuando el médico holandés Willen Einthoven desarrolló el galvanómetro de cuerda o alambre, impulsando de esta manera, el desarrollo de la electrocardiografía. El electrocardiógrafo consta de un galvanómetro, un sistema de amplificación y otro de registro (4).

Las contracciones rítmicas del corazón están controladas por una serie ordenada de descargas eléctricas que se originan en el nodo sinusal de la aurícula derecha y se propagan a los ventrículos a través del nodo aurículoventricular y del haz de His (un haz de fibras neuromusculares). Mediante electrodos aplicados a varias regiones del cuerpo se puede obtener, tras amplificarlas, un registro de estas descargas eléctricas (transmitidas por los tejidos corporales del corazón hasta la piel. Este registro se llama electrocardiograma (ECG). La aguja del galvanómetro solo se desplaza hacia arriba o hacia abajo (4). Cuando la corriente eléctrica que está registrando un electrodo va en la dirección del mismo, lo que se registra en el electrocardiograma es una onda positiva, es decir un desplazamiento de la aguja del galvanómetro hacia arriba; por el contrario, si lo que está registrando el electrodo es una corriente eléctrica que se aleja de él, lo que se obtendrá en el registro es una onda negativa, por el trazo que origina la aguja del galvanómetro al desplazarse hacia abajo (4).

Las principales partes de un ECG son: la honda P, una onda más o menos sinusoidal que refleja la descarga eléctrica que se origina y propaga por las aurículas; el complejo QRS, que muestra el paso de la honda eléctrica a los ventrículos y a la activación de estos; y la honda T, señal de la repolarización de los ventrículos. El segmento ST es un trazo isoeléctrico que va desde el final del complejo QRS hasta el inicio de la honda T, traduce en el ECG el periodo refractario absoluto del corazón y separa el proceso de despolarización ventricular QRS y del de repolarización, honda T (15). El electrocardiograma es extremadamente útil para el diagnóstico y control de las arritmias cardiacas, de la angina de pecho y del infarto agudo de miocardio. Algunas de las alteraciones del corazón [como la disminución de riego en un determinado territorio (isquemia)] modifican el trazado de forma reconocible. Por ello, esta prueba es útil en los episodios agudos de la enfermedad coronaria (14). De hecho el ECG ayuda en el diagnóstico del infarto de miocardio y permite reconocer con bastante aproximación su localización y tamaño (4).

En los programas de rehabilitación supervisados por telemetría, se recomienda que durante el ejercicio el infradesnivel del segmento ST no sea mayor a -2 mm (3) y como criterio de suspensión, desplazamiento horizontal o descendente del ST -3 mm el ECG en reposo (6), con el objetivo de evitar deterioro cardiaco o accidentes severos.

Dado antes expuesto, y la importancia que tiene la seguridad de los pacientes que ingresan en los programas de rehabilitación, en especial los pacientes clasificados de alto riesgo, ya que estos tienden a presentar isquemia a cargas muy bajas y las posibilidades que nos brinda la electrocardiografía, nos vimos motivados a realizar esta investigación.

Metodología

Este trabajo es un estudio de caso de tipo interpretativo transversal – prospectivo, para el cual se escogió una muestra de cinco pacientes con cardiopatías isquémicas clasificados de alto riesgo, que acudieron al Centro de Rehabilitación, del Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular en el período de noviembre del 2003 a abril del 2004.

Esta muestra oscila entre 52 y 81 años de edad, con un promedio de 66 años, cuenta con cuatro pacientes con IMA de cara anterior y un revascularizado.

Muestra

Sujeto # 1: Edad 58 años, diagnostico IMA de cara anterior 3 de noviembre del 2003. Paciente operado al cual se le realizo una angioplastia coronaria y se le aplicó un Esten. Prueba ergométrica positiva limitada por síntomas, infradesnivel del ST durante la prueba de -1.2, Mets alcanzados 4.8, tención arterial alcanzada 190/100, pulso de entrenamiento 109.

Sujeto # 2: Edad 61 años, diagnostico IMA de cara anterior 10 de junio del 2003, presenta infarto cerebral. Prueba ergométrica positiva, infradesnivel del ST durante la prueba de -3.1 mm, Mets alcanzados 4.3, tensión arterial alcanzada 190/100, pulso de entrenamiento 96.

Sujeto # 3: Edad 81 años diagnostico, IMA de cara anterior 11de julio del 2003, se le realizo una angioplastia coronaria. Presentó una prueba ergométrica positiva, con infradesnivel del ST de durante la prueba de -2.0 mm, Mets alcanzados 4.9, tensión arterial alcanzada 150/110, pulso de entrenamiento 113.

Sujeto # 4: Edad 78 años diagnostico, paciente operado al cual se le realizó una angioplastia coronaria y se le aplicaron dos Esten. Presentó una prueba ergométrica positiva, infradesnivel del ST durante la prueba de -3.0 mm, Mets alcanzados 4.1, tensión arterial alcanzada 180/110, pulso de entrenamiento 114.

Sujeto # 5 Edad 52 años diagnostico IMA de cara anterior en julio del 2003, operado al cual se le realizo un angioplastia coronaria y se le aplicó un Esten. Realizó una prueba ergométrica positiva con un infradesnivel del ST durante la prueba de -2.4 mm, Mets alcanzados 4.9, tensión arterial alcanzada de 140/90, pulso de entrenamiento 103. Presenta como patologías asociadas obesidad y diabetes.

Métodos

Observación participativa: Durante cada sesión de entrenamiento los pacientes fueron observados y se les llevó un diario, en el cual se anotó la existencia o no de cambios electrocardiográficos que indican isquemia miocárdica, arritmia y el comportamiento del pulso, basal, durante cada ejercicio y recuperación.

Para la validez da estos datos apelamos a la triangulación de perspectiva, que consta en confrontar los datos obtenidos en la observación.

A estos pacientes se le realizó seguimiento telemétrico las dos primeras semanas de la segunda fase de la rehabilitación cardiovascular, durante cinco sesiones de entrenamiento, la primera semana y tres sesiones la segunda, con un total de ocho sesiones de entrenamiento.

El paciente es monitoreado por telemetría durante todas las sesiones de entrenamiento, gravándose la primera y la última sesión. Se anota la existencia o no de cambios electrocardiograficos que indiquen isquemia, arritmias y el comportamiento del pulso de entrenamiento durante el ejercicio físico y recuperación.

Las sesiones de entrenamiento constan de tres partes:

Inicial: Incluyó una calistenia general, con ejercicios de estiramientos, movilidad articular y respiratorios, con una duración de cinco a diez minutos.

Principal: Se realizan ejercicios aeróbicos, marchas, bicicletas de entrenamiento en el gimnasio, estera o cinta rodante y como ejercicio fortalecedor cuclillas.

Final: Se realizan ejercicios de estiramientos y respiratorios que contribuyen a la recuperación del paciente.

Dosificación del ejercicio

Bicicleta estática: Comenzar con un tiempo de 3 – 5 minutos, mantenerlo durante las primeras sesiones, aumentar de 1 a 3 minutos hasta llegar como mínimo a 15 min y como máximo a 30 min.

Marcha: Comenzar con un tiempo de 5 min, mantenerlo durante las primeras sesiones, aumentar cada 5 sesiones de 2 – 4 min, hasta llegar a 15 min como mínimo y como máximo o ideal a 30 minutos. Con una intensidad: baja de 70 – 80 m/min, moderada de 80 – 90 m/min y alta de 90 – 100 m/min.

Estera rodante: comenzar con un tiempo de 1 – 2 min, mantenerlo durante las primeras cinco sesiones, aumentar de 1 -2 min cada 5 sesiones, hasta llegar a 10 minutos, como mínimo o ideal y como máximo 15 minutos. Con una intensidad de 100 – 120 pasos/minutos.

Cuclillas: Comenzar entre 8 y 10 repeticiones, mantenerlo 5 sesiones, aumentar de 3 – 5 repeticiones cada cinco sesiones hasta llegar a 30 repeticiones, a partir de este número de repeticiones se dosificaran en series o tandas que estarán entre 2 – 4.

Como criterio de suspensión se tomó:

Para esta investigación se utilizó un equipo de telemetría Life Scope 11 y se observo los cambios electrocardiográficos de la derivación V5.

Ubicación de los electrodos

Cable amarillo (positivo) quinto espacio intercostal izquierdo a nivel de la línea axilar anterior

Cable rojo (negativo) segundo espacio clavicular derecho.

Cable negro (Tierra) quinto espacio intercostal derecho a nivel de la línea axilar anterior.

Análisis de los resultados

Sujeto # 1

Dosificación de los ejercicios, primera semana: Caminata inicial 5 min, cuclillas 10 repeticiones, bicicleta 5 min, estera 1 min, caminata final 5 min.

Dosificación de los ejercicios, segunda semana: Caminata inicial 7 min, cuclillas 10 repeticiones, bicicleta 6 min, estera 2 min, caminata final 7 min.

Este sujeto presentó un pulso basal durante todas las sesiones, normal con un rango de 66 a 72 pulsaciones por minutos con un promedio de 72 FC y un infradesnivel basal del ST de -1 mm.

En la caminata inicial la FC se mantuvo en un rango de 97 a 114 pulsaciones por minutos y un promedio 104 de FC, trabajando dentro de su pulso de entrenamiento en el 87.5% de las sesiones, no presento infradesnivel del ST durante este ejercicio.

Cuclillas: En este ejercicio sus pulsaciones oscilaron entre 101 y 124, con un promedio de 116 de frecuencia cardiaca, trabajó sobre su pulso de entrenamiento en un 50% de las sesiones observadas, presentando infradesnivel del ST de -1 mm a 120 y 119 de FC y -2 mm a 124 de FC.

Estera: En este ejercicio las pulsaciones se mantuvieron entre 105 y 124, con un promedio de 116de FC, estuvo por encima de su Pulso de entrenamiento en un 50% de las sesiones. Observándose infradesnivel del ST de -1 mm a 120 y 124 de FC.

Caminata final: Durante este ejercicio no presentó infradesnivel del ST manteniéndose dentro del pulso de entrenamiento en un 78% de las sesiones y su frecuencia cardiaca osciló entre 96 108, con una frecuencia cardiaca promedio 102 latidos por minutos.

Recuperación: Este sujeto se recuperó de forma satisfactoria durante todas las sesiones de entrenamiento alcanzando pulsaciones cercanas al basal y disminuyendo el infradesnivel basal de -1 mm a 0 mm.

Durante el periodo observado este sujeto no presentó arritmia, tuvo ritmo sinusal durante todas la sesiones, no presentó extrasístoles, presentó signos de isquemia en cuatro de las ocho sesiones, siendo estas en bicicleta y estera, al superar 120 de FC, notándose la disminución de estos episodios en la segunda mitad del de este periodo, su recuperación fue buena en todas las sesiones.

Sujeto # 2

Dosificación del los ejercicios, primera semana: Caminata inicial 5 min, cuclillas 10 repeticiones, bicicleta 5 min, estera 1 min, caminata final 5 min.

Dosificación de los ejercicios segunda semana: Caminata inicial 7 min, cuclillas 13 repeticiones, bicicleta 6 min, estera 2 min, caminata final 7 min.

Este sujeto presento un pulso basal durante todas las sesiones, normal con un rango de 65 a 72 pulsaciones por minutos con un promedio de 65 de FC y un infradesnivel del segmento ST de -1 mm.

Caminata inicial: Durante este ejercicio no presentó signos de isquemia la FC se mantuvo en un rango de 94 a 112 pulsaciones por minutos y un promedio de 97 de frecuencia cardiaca, trabajando dentro de su pulso de entrenamiento en el 100% de las sesiones.

Cuclillas: En este ejercicio sus pulsaciones oscilaron entre 83 y 98, con un  promedio de 83 de FC, trabajando en su pulso de entrenamiento en un 87.5% de las sesiones, no presentó infradesnivel del segmento ST durante el mismo.

Bicicleta: Durante este ejercicio sus pulsaciones oscilaron 102 y 118, con un promedio de 106 de FC, trabajando sobre su pulso de entrenamiento en un 50% de las sesiones observadas, presentando infradesnivel del segmento ST de -1mm a 118, 114 y 110 de Frecuencia cardiaca.

Estera: Durante este ejercicio se observó infradesnivel del ST de -1 mm, en las dos primeras sesiones de entrenamiento, al sobrepasar su pulso de entrenamiento con 114 y 113 de frecuencia cardiaca, manteniéndose de forma estable dentro de su pulso de entrenamiento las sesiones restantes.

Caminata final: Durante este ejercicio no presentó infradesnivel del segmento ST manteniéndose dentro del pulso de entrenamiento en un 87% de las sesiones y su frecuencia cardiaca osciló entre 73 y 98, con una frecuencia cardiaca promedio de 89 latidos por minutos.

Recuperación: Este sujeto se recupero de forma satisfactoria durante todas las sesiones de entrenamiento alcanzando pulsaciones cercanas al basal en todos los casos y el infradesnivel basal del -1 mm a 0 en 87.5% de las sesiones.

Durante este periodo este sujeto no presentó arritmia, tuvo ritmo sinusal normal, no presento extrasístoles. Se observó  infradesnivel del ST en cuatro de las ocho sesiones, al sobrepasar 110 su frecuencia cardiaca, concentrándose en su mayoría en las tres primeras sesiones de entrenamiento.

Sujeto # 3

Dosificación de los ejercicios, primera semana: Caminata inicial 5 min, cuclillas 10 repeticiones, bicicleta 5 min, estera 1 min, caminata final 5 min.

Dosificación de los ejercicios, segunda semana: Caminata inicial 9 min, cuclillas 10 repeticiones, bicicleta 8 min, caminata final 7 min.

Este sujeto presenta una frecuencia cardiaca basal normal, en un rango de 87 a 98 y un promedio de 93 de frecuencia cardiaca.

Caminata inicial: Durante este ejercicio no presentó  signos de isquemia ni de arritmia, trabajó dentro de su pulso de entrenamiento durante todas las sesiones. Su frecuencia cardiaca se mantuvo en un rango de 102 a 115, con un promedio de 107 de frecuencia cardiaca.

Cuclillas: En todas las sesiones se mantuvo en el rango de su pulso de entrenamiento, no presentando infradesnivel del ST durante este ejercicio. Su frecuencia cardiaca se mantuvo en un rango de 104 a 116, con una FC promedio de 98 latidos por minutos.

Bicicleta: Durante este ejercicio no presentó infradesnivel del segmento ST, sus pulsaciones se mantuvieron en un rango de 102 a 116, con una frecuencia cardiaca promedio de 105 latidos por minutos, dentro del rango de su pulso de entrenamiento.

Estera: En este ejercicio no se presentaron signos de isquemia, sus pulsaciones se presentaron en un rango de 102 a 120, con una frecuencia cardiaca promedio de 109 de Frecuencia cardiaca.

Caminata final: En este ejercicio se comportó semejante a la inicial, no presentando infradesnivel del ST, sus pulsaciones se mantuvieron en un rango de 102 a 120, con un promedio de 108 de frecuencia cardiaca.

Recuperación: Este sujeto tuvo una buena recuperación en todas las sesiones de entrenamiento alcanzando pulsaciones cercanas al basal, sus pulsaciones se mantuvieron en un rango de 90 a 95, con un promedio de 92 de frecuencia cardiaca.

Este sujeto no presentó arritmias ni extrasístoles, tuvo ritmo sinusal durante todo el periodo observado. No se observaron signos de isquemia, su recuperación fue buena en todas las sesiones de entrenamiento.

Sujeto # 4

Dosificación de los ejercicios, primera semana: Caminata inicial 5 min, cuclillas 8 repeticiones, bicicleta 3 min, estera 1 min, caminata final 5 min.

Dosificación de los ejercicios, segunda semana: Caminata inicial 7 min, cuclillas 10 repeticiones, bicicleta 4 min, estera 1 min, caminata final 7 min.

Este sujeto presentó una FC basal normal, en un rango de 60 a 75, con un promedio de 66 pulsaciones por minutos.

Durante la caminata inicial se mantuvo en un rango entre 87 a 120, con un promedio de 111 de FC. Presentó un infradesnivel del ST de -1 mm en un 50 % de las sesiones observadas al alcanzar 118 y 120 de frecuencia cardiaca.

Cuclillas: Durante este ejercicio trabajó dentro de su pulso de entrenamiento el 75% de las sesiones, sus pulsaciones se mantuvieron en un rango de 90 y 120, con un promedio de 105 de FC, presentando infradesnivel del ST al superar el pulso de entrenamiento de -1 mm a 118 y 120 de FC.

Bicicleta: En este ejercicio sus pulsaciones se mantuvieron en un rango de 98 a 120, con un promedio de 106 de FC. Presentando signos de isquemia al superar su pulso de entrenamiento.

Estera: Durante la realización de este ejercicio se observaron los niveles más bajos de infradesnivel del segmento ST con -2 mm al alcanzar 120 de frecuencia cardiaca y -1 mm con 118 de FC, sus pulsaciones oscilaron entre 108 y 120, con una frecuencia cardiaca promedio de 116.

Caminata final: Durante este ejercicio sus pulsaciones se comportaron de forma estable en un rango de 87 a 120, con una FC promedio de 110 latidos por minutos, superando su pulso de entrenamiento en solo una ocasión con infradesnivel del ST de -2 mm al alcanzar 120 de frecuencia cardiaca.

Recuperación: Este sujeto tuvo una recuperación lenta, durante el periodo observado no alcanzó pulsaciones cercanas al basal, excepto la última sesión en la cual su pulso estuvo cercano al basal. Su frecuencia cardiaca osciló entre 76 a 96, con un promedio de 88 latidos por minutos.

Este sujeto presento arritmia, fibrilación auricular y extrasístoles aislados en todas las sesiones de entrenamiento. Presentó infradesnivel del ST en seis de las ocho sesiones observadas. Su recuperación fue mala exceptuando la última sesión de entrenamiento.

Sujeto # 5

Dosificación de los ejercicios, primera semana: Caminata inicial 5 min, cuclillas 10 repeticiones, bicicleta 5 min, estera 1 min, caminata final 5 min.

Dosificación de los ejercicios, segunda semana: Caminata inicial 7 min, cuclillas 10 repeticiones, bicicleta 6 min, estera 2 mm, caminata final 7 min.

Este sujeto presentó una frecuencia cardiaca basal normal, en un rango de 60 a 73 y un promedio de 67 de frecuencia cardiaca.

Caminata inicial: Durante este ejercicio no presentó signos de isquemia ni arritmia, trabajó dentro de su pulso de entrenamiento durante todas las sesiones. Su frecuencia cardiaca se mantuvo en un rango de 78 a 96, con un promedio de 90 pulsaciones por minutos.

Cuclillas: En todas las sesiones se mantuvo dentro del rango de su pulso de entrenamiento no presentando infradesnivel del Segmento ST. Su frecuencia cardiaca se mantuvo en un rango de 90 a 107, con un promedio de 96 latidos por minutos.

Bicicleta: Durante este ejercicio no presentó infradesnivel del ST, sus pulsaciones se mantuvieron en un rango de 94 a 109, con una frecuencia cardiaca promedio de 104, o sea dentro del rango de su pulso de entrenamiento.

Estera: En este ejercicio sus pulsaciones se mantuvieron en un rango de 94 a 118, con un promedio de 106 de frecuencia cardiaca. Se observaron signos de isquemia, con un infradesnivel del segmento ST de -1 mm al sobrepasar su pulso de entrenamiento con 118 de frecuencia cardiaca.

Caminata final: En este ejercicio se comportó semejante a la inicial, no presentando infradesnivel del ST, sus pulsaciones se mantuvieron en un rango de 94 a 99, con un promedio de 95 de frecuencia cardiaca.

Recuperación: Este sujeto tuvo una buena recuperación en todas las sesiones de entrenamiento alcanzando pulsaciones cercanas al basal, sus pulsaciones se mantuvieron en un rango de 64 a 73, con un promedio de 61 de frecuencia cardiaca.

Este sujeto no presento arritmia, tuvo ritmo sinusal, no se observaron extrasístoles. Presento signos de isquemia miocárdica en  tres de las sesiones observadas, su recuperación fue buena en todas la sesiones de entrenamiento.

Distribución de los signos de isquemia por sesiones de entrenamiento

Durante las sesiones de entrenamiento hubo tendencia presentar infradesnivel del ST en las primeras tres sesiones. En la primera sesión se presentaron un 32% de estos signos, en la segunda un 27% y en la tercera un 14% de estos, notándose una disminución en las sesiones restantes, como un 0% en la cuarta, 3% en la quinta, 10% en la sesta, 0% en la séptima, y un ligero incremento en la última sesión de 14%.

La concentración de estos eventos en las primeras sesiones se debe a que estos sujetos no están entrenados y su frecuencia cardiaca se muestra inestable, elevándose con facilidad sobre el rango de su pulso de entrenamiento a bajas cargas. En el resto de las sesiones la frecuencia cardiaca se mostró más estable predominando estas dentro del pulso de entrenamiento de cada sujeto y disminuyendo así la presencia de signos de isquemia, con respecto a las dos primeras sesiones de entrenamiento.

Distribución de los signos de isquemia por ejercicios

Los signos de isquemia en estos pacientes no se presentaron de forma igual por ejercicios, hubo mayor tendencia a presentar estos en la estera y la bicicleta con un 45% y un 31% respectivamente. En el resto de los ejercicios estos eventos fueron en una menor proporción como un 14% en la caminata inicial, 7% en las cuclillas y un 3% en la caminata final.

El predominio de los signos de isquemia en la bicicleta y la estera, se debe a que estos ejercicios incrementan el consumo miocárdico de oxigeno y aumentan significativamente el gasto metabólico, presentando estos pacientes isquemia con facilidad bajo estas condiciones. Estos incrementos son menores en el resto de los ejercicios, mostrándose así los signos de isquemia en proporciones considerablemente menores.

Distribución de los signos de isquemia por sujetos

En todos los momentos en que se observaron infradesnivel del segmento ST durante los ejercicios un mayor porciento de estos se observaron en el sujeto # 4  con un 41 % de estos, seguidos por el sujeto # 1 con un 28%, sujeto # 2 con un 21%, sujeto # 5 con un 10% y el sujeto # 3 el cual no presentó signos de isquemia en el período observado.

Conclusiones

Bibliografía