Palabras claves:DEPORTES/ACTIVIDAD FÍSICA/SEDENTARISMO

Título:Construcción de Coaliciones Estratégicas para la Promoción de la Actividad Física en un Enfoque Ecológico

Autor:José Guedes S1, Victor Matsodu1, Sandra Matsudo2
1 FCM Santa Casa de São Paulo, Brazil
2 Center of Studies of the Physical Fitness Research Laboratory, São Caetano do Sul (CELAFISCS), Brazil

Fuente:11no. Congreso deportes para todos, 2006

EL PROBLEMA: LA EPIDEMIA MUNDIAL DEL SEDENTARISMO

La transición dramática en la sociedad humana en el último siglo hizo que el sedentarismo se convirtiera en el enemigo número uno de la salud pública. Aunque la diabetes, la hipertensión, la hipercolesterolemia, el alcoholismo y el hábito de fumar aumentaron su incidencia, el sedentarismo alcanzó el más alto nivel (aproximadamente el 60-70% a nivel mundial). Es más, la Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que la inactividad física es responsable de aproximadamente 2 millones de muertes al año (OMS, 2002). En conclusión, el sedentarismo tiene la combinación más peligrosa: a) una prevalencia alta; y b) una mortalidad bastante alta.
En parte, la causa de esta situación explosiva se relaciona con el hecho de que mayormente el problema está afectando a los países en vías de desarrollo. Basado en cifras del Banco Mundial, el informe de la OMS (OMS, 2005) estimó que a los países de bajos ingresos (35%) y los países de ingreso medio (37%) les corresponden el 72% de las enfermedades no transmisibles (ENT). En Sao Paulo, la prevalencia del sedentarismo alcanzó al 70% de la población a principios de la década de 1990 (Rego et al, 1990). Era más común entre las mujeres (80%) que entre los hombres (60%). Nuestro centro de investigaciones ha analizado  los datos de los censos nacionales brasileños de 1996 y 1997 (Monteiro et al, 2003) que muestran que escasamente el 13% de la población realizó un mínimo de 30 minutos de actividad física (AF) en su tiempo libre, por lo menos un día a la semana, y que sólo el  3,3% siguió las recomendaciones de 30 minutos diarios por lo menos 5 veces por semana. Basado en la misma base de datos (Figura 1), esos autores concluyeron que los hombres del primer cuartil socio-económico tenían cuatro veces menos probabilidades de realizar actividades físicas en su tiempo libre que los hombres del cuarto cuartil. Entre las mujeres las cifras eran aun mucho peores: las mujeres del primer cuartil socio-económico tuvieron 15 veces menos probabilidadeso de ser activas que aquellas del cuarto cuartil (Monteiro et al, 2003).

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Figura 1: La actividad física durante el tiempo libre según el nivel socio-económico (en cuartiles), en la población brasileña adulta (Monteiro et al, 2003).
Otro impacto negativo del sedentarismo es el costo. Parece que aproximadamente el 70% de los gastos mundiales en el sector de la salud se emplea en cubrir los costos de las ENT. Los estudios realizados por el Centro para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC, siglas en inglés) (Pratt et al, 2000) han mostrado que los costos médicos eran de 300 dólares estadounidenses por año más para las personas sedentarias que para las activas, entre los 20 y los 70 años de edad (Pratt et al, 2000). Desdichadamente, este cuadro es un  reflejo de lo mismo en los países en vías de desarrollo. Los costos del sedentarismo en el estado de Sao Paulo parecen ser altos y estar en consonancia con los costos de la inactividad mostrados en la América del Norte, Europa, y Australia. Los costos médicos directos debido a la inactividad física en el estado de Sao Paulo en virtud de los costos de hospitalización del sector público para 10 enfermedades y condiciones relacionadas con la actividad física y los datos de la prevalencia de la actividad física en todo el estado sugieren que más del 3% de esos gastos eran atribuibles a la inactividad física (Pratt, et al. 2006). Esos cifras se acercan a otros reportadas en la literatura científica, variando de 1% a 6% en algunos países desarrollados, representando una carga salud y para la economía muy grande y prevenible (Andrews, et al. 2006). Es más, este panorama será aun mucho peor con el proceso de envejecimiento progresivo de la población.
SOLUCIONES POSIBLES   
Las enfermedades infecciosas constituían una  plaga en otros tiempos. Las autoridades sanitarias aprendieron cómo enfrentarlas, estableciendo los factores determinantes, perfeccionando la higiene, y desarrollando un sistema de inmunización apropiado donde la vacunación masiva de la población era la herramienta central en esa guerra. Esa estrategia fue un triunfo debido particularmente a los esfuerzos internacionales coordinados por la OMS.
Las ENT aportaron una nueva perspectiva que demandaba de las autoridades sanitarias el aprender  cómo desarrollar un grupo eficaz de acciones para vencer la epidemia del sedentarismo. Una de las diferencias importantes en la guerra contra las enfermedades infecciosas y los esfuerzos para controlar las ENT es que, en la primera, el ataque se centraba en los virus, las bacterias, o los parásitos y sus determinantes. En otros términos, hemos estado combatiendo a un enemigo biológico. Sin embargo, en la situación epidémica actual, el enemigo es la conducta, de hecho una conducta no saludable, como una nutrición deficiente, el sedentarismo, y el hábito de fumar.  
Los primeros esfuerzos por promover la actividad física vinieron del sector deportivo, bajo el espíritu del lema popular de “¡El Deporte es Saludable!” Muchos esfuerzos importantes aparecieron en todo el mundo, bajo la etiqueta general de Deporte para Todos. En el mismo sentido, pero teniendo en cuenta el “boom” de estar en buena forma física, surgió una nueva ola, donde “Trimm” —el movimiento organizado principalmente por TAFISA— esperimentó un gran éxito. No obstante, a pesar de esas iniciativas importantes, el sedentarismo aumentó en las últimas décadas. Se puede argumentar que ello ocurrió debido a muchos factores, como: a) falta de evidencias científicas como base de los programas, particularmente datos epidemiológicos; b) carencia de un plan de evaluación; c) un mensaje que no estaba claro o que la población pudiera alcanzar; y d) los programas sólo se centraron en el sector deportivo o grupos de educación física, en el mejor de los casos, entre otros.
La omisión casi total del sector de la salud también constituyó un factor importante en ese contexto y podría ilustrarse con el hecho de que fue tan solo en 1992 que la OMS aceptó el considerar al sedentarismo como un factor de riesgo independiente para las enfermedades cardiovasculares. Sin embargo, con el incremento del daño provocado por la epidemia del sedentarismo, la OMS empezó a reaccionar con el establecimiento de la Iniciativa de la OMS para la Promoción de la Actividad Física en 1997; la celebración del Día de la Salud Mundial en nombre de la actividad física (Agita Mundo / Día del Movimiento por la Salud) en 2002; la celebración permanente del Día del Movimiento por la Salud aprobado en la Asamblea Mundial de la Salud del 2002, y más recientemente (OMS, 2004) la aprobación de la Estrategia Global sobre la Dieta, la Actividad Física, y la Salud.
LAS NUEVAS INTERVENCIONES  
Las dos secciones anteriores aportaron una enseñanza: un problema complejo como el sedentarismo necesita de un enfoque más integral que podría incluir los diferentes protagonistas y sectores involucrados en el fenómeno. En general, este modelo se denomina ecológico y el que mejor se ajusta a la actividad física fue el propuesto por Sallis y Owen (1997), el cual incluía factores intrapersonales, socio-ambientales, y del medio ambiente. Entre los factores intrapersonales están los demográficos, cognoscitivos, afectivos y los de la conducta biológica.  Entre los elementos socio-ambientales se encuentran los del clima social, los culturales, las conductas  de apoyo, las políticas que regulan los incentivos y los recursos. La ubicación geográfica y las condiciones climáticas están entre los factores naturales y físicos del medio ambiente, y la información, la recreación, la arquitectura, el entretenimiento, el transporte, y el urbanismo están entre los factores del entorno construido.
Por supuesto no es fácil promover una intervención que pudiera tomar los componentes del modelo ecológico en su conjunto. Por otro lado, las intervenciones enfocadas a un solo determinante de la actividad física son bastante comunes, pero con un impacto limitado. Por ejemplo, se supone que el aumentar el dominio cognoscitivo de nuestra conducta, la mejora. Aunque es lo deseable, el creciente conocimiento médico sobre los beneficios de la actividad física ¡no evita que los médicos sean sedentarios!
Agita São Paulo es un programa para prevenir el sedentarismo y promover la actividad física en una población de 40 millones de habitantes en el estado de São Paulo. Para un problema de tales dimensiones, los coordinadores del programa decidieron tomar el modelo ecológico y las asociaciones estratégicas; tratando de darle un enfoque sinergético a los distintos componentes, los coordinadores principales intentaron unir a los socios con cada componente, en un modelo denominado “gestión móvil” (Figura 2).

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De ahí que, en la “gestión móvil”, cuando una intervención consiguiera algún éxito al tratar con un factor intrapersonal (es decir, cognoscitivo), ese factor “perdería peso” o importancia jerárquica en la gestión respecto a otros factores (por ejemplo: las aceras, en el entorno construido), y esto recibiría  la atención de los coordinadores principales, en cuanto a la asignación de personal o de fondos. Este modo muy dinámico de gestión da el nombre de “móvil” al modelo; y el sinergismo de estas acciones aumentará la oportunidad de un impacto superior (Matsudo V et al, 2004).
RESPONSABLES DE LA TOMA DE DECISIONES: ¿QUIÉNES SON? ¿CÓMO LOCALIZARLOS? ¿CÓMO INVOLUCRARLOS?  
En la teoría de la difusión y la divulgación, una intervención exitosa es aquella que se mueve desde el nivel de la idea hasta el nivel de la institución. De acuerdo con esta perspectiva, los responsables de la toma de decisiones están al frente de las instituciones, y su participación es primordial respecto al impacto de cualquier intervención o programa.
En los nuevos enfoques, se recomienda una intervención de muchos niveles en que estén representados  diferentes sectores de la comunidad, tales como: la educación, la salud, los deportes, el transporte, la urbanización, la industria, el comercio, la economía y los servicios, entre otros.
Los responsables de la toma de decisiones están a distintos niveles de gobierno (federal, estatal, y las autoridades municipales); en el sector no gubernamental (presidentes, jefes de junta, decanos, rectores y directores de escuela) y en el sector privado (juntas ejecutivas, directores, coordinadores).  En el caso de Agita São Paulo comprende (Meresman, 2000, y Secretaría del Estado de Saúde, 2002):  a) los gobiernos estatal y municipal, incluyendo los sectores de educación, salud, deporte, trabajo, justicia, agricultura, bienestar social, turismo, medio ambiente, planificación, transporte, ciencia y tecnología;  b) un sector no gubernamental que incluye: la industria y las federaciones del comercio y los sindicatos, grupos médicos, las asociaciones científicas, otros grupos de factores de riesgo (como los que sufren de diabetes, hipertensión, fuman y padecen de obesidad), sector de los servicios y clubes filantrópicos (los Rotatorios, Leones, Panathlon); y c) el sector privado (la industria, el comercio, los bancos, las organizaciones de mantenimiento de la salud, hospitales, y servicios).
ASOCIACIONES
Aunque el establecimiento de asociaciones es la estrategia natural para superar las dificultades y los principales problemas de salud pública y para promover la actividad física y los deportes, su creación y sostenibilidad constituyen un desafío real. Basado en la experiencia de Agita São Paulo en donde participaron 30 instituciones inicialmente, existiendo ahora más de 300, es nuestra intención en esta ponencia compartir algunas de las lecciones aprendidas. Una combinación de los resultados de una evaluación independiente (Meresman et al, 2000) y de un reciente documento evaluativo acerca de las coaliciones y las redes (Matsudo S y V de Matsudo, 2006) han servido de base del resumen que se ofrece a continuación:
1. Determinantes para la creación de asociaciones: hay una serie de elementos que contribuyen a movilizar a los responsables de toma de decisiones a unirse, tales como: afinidad previa, el prestigio, la simplicidad de la propuesta, la integración de actores y escenarios socialmente diversos, oportunidades de innovación, y acceso a la cooperación técnica.  
2. Legitimidad de la convocatoria: los encargados de la toma de decisiones tienen en cuenta la legitimidad del grupo o persona que dirige un programa para unirse al movimiento. Este asunto es crucial cuando alguien intenta hacer contacto con ellos. En Agita São Paulo resultó una coincidencia positiva el que el Secretario de Estado para la Salud era un experimentado profesor de salud pública; y la Coordinación estaba a cargo del Centro de Estudios para la Investigación de la Aptitud Física, de São Caetano do Sul (CELAFISCS), una institución que lleva treinta años trabajando en esta área.  
3. Liderazgo: como consecuencia de la legitimidad, puede florecer el liderazgo. Un liderazgo confiable acrecienta la creación y sostenibilidad de las asociaciones. Algunos ejemplos son CELAFISCS en el Agita São Paulo, el CDC en las Redes de la Actividad Física de las Américas (RAFA/PANA), el Instituto Distrital de Recreación y Deportes (IDRF), y el caso de la Red Colombiana para la Actividad Física (RECOLAF) que están bien establecidos en este campo y ayudan a superar el escepticismo al llevar a cabo las acciones de asociación.   
4. Basamento científico: los encargados de la toma de decisiones aprecian las evidencias científicas, y se mujestran tremendamente suspicaces ante cualquier declaración o solicitud que no esté respaldada por información fidedigna. Los encargados de la toma de decisiones son altamente cuidadosos en cuanto a vincular sus instituciones a cualquier programa que pudiera dañar su imagen.   
5. Ganar para ganar: los responsables de la toma de decisiones se dejan impresionar por ideas  en que todos los protagonistas pueden ganar. En el caso de la actividad física, hay ganancias para la persona, para la institución, y para la comunidad.  
6. Mensaje claro: la traducción de los resultados científicos a un lenguaje comprensible para la población contribuiría a que los encargados de la toma de decisiones lo adoptaran. En lugar de utilizar viejas frases como “El Deporte Es Salud”, el usar un mensaje como “30 Minutos al Día” es un buen ejemplo.   
7. Grupos objetivos (designados) y mensajes hechos a la medida: cuando el mensaje del programa  está más centrado en grupos específicos (estudiantes, trabajadores, personas de la tercera edad) y escenarios específicos (la casa o el tiempo dedicado al ocio, el transporte, o a una ocupación) o esté enfocado a otro de carácter más general, los responsables de la toma de decisiones estarán más conviencidos de adoptarlo.  
8. Asociación inter e intra sectorial: Una creencia común es la del papel que desempeña la efectividad inter sectorial. Sin embargo, Agita São Paulo se ha mostrado eficiente al abordar el poder de un enfoque intra sectorial en el que los responsables de la toma de decisiones de una misma área de interés obtienen un incentivo extra para disputarle el espacio a colegas del mismo nicho. Esta estrategia permite crear una competencia saludable entre instituciones de un mismo sector, lo que incrementará el éxito del programa.   
9. Principio ético y de inclusión: la transparencia y el sentido de inclusión que un programa como el de Agita São Paulo promueve, aumentarán la credibilidad y la fuerza de sus asociaciones, alentando el apoyo de los encargados de la toma de decisiones.   
10. Asociación multisectorial: debido a la complejidad de la promoción de la actividad física, resulta decisivo lograr el apoyo de distintos sectores. En algunas situaciones el liderazgo proviene del sector deportivo, en otros, del de la educación o la salud. Es interesante observar el efecto sinergético de diferentes perspectivas en el combate contra el sedentarismo, y esto lo captan fácilmente los responsables de la toma de decisiones; se pueden ayudar unos a otros cuando las dificultades aparecen con algunos de los involucrados. En otros términos: ¡No restrinja su sueño sólo a un sector!  
11. Actitud previa al apoyo financiero: cuando se contacta a los encargados de la toma de decisiones, se debe ser tranparente al presentar las ideas. La estrategia mejor es la de preguntarles sus opiniones, convenciéndolos acerca de la importancia del programa, antes de solicitar cualquier apoyo financiero. De hecho, en el Agita São Paulo se ofrece una lista de acciones sin ninguna solicitud de financiamiento a todos los encargados de la toma de decisiones. Esto ha ayudado a que apoyen el programa, y ha servido como un primer paso para un posible apoyo financiero ulterior.    
12. Delegación de poderes: en lugar de imponerle un programa a cada institución asociada, podría ser mejor incentivar la adopción de los conceptos del programa, y facultar a los recursos humanos del socio correspondiente.    
13. Enfoque de los dos sombreros: para enfrentar el desafío al abordar la transición de las autoridades en las condiciones inestables del mundo, particularmente en el mundo en vías de desarrollo, Agita desarrolló una estrategia llamada “Enfoque de Dos Sombreros”, en el que un sombrero representa los canales gubernamentales, y el otro el sector no gubernamental y el privado. Se sugiere que el programa cree una coalición fuerte donde se exploren diferentes canales según las mejores etapas políticas de las instituciones.       
14. Medios de difusión no retribuidos: Debido a que los recursos financieros siempre son problemáticos para la promoción de la salud, el utilizar fondos para pagarles a los medios de difusión no es una buena estrategia. Aunque los medios de difusión, en particular la televisión, ofrecen una amplia cobertura, la promoción por esos medios consumirá la mayor parte de los limitados recursos, y los gastará totalmente en un corto período de tiempo. La amplia cobertura obtenida en un corto período de tiempo por las campañas de los medios de difusión puede crear una expectativa alta que puede convertirse en una decepción cuando el apoyo financiero no pueda continuar promoviendo el programa a través de dichos medios. El programa de Agita Sao Paulo incluyó el uso de medios de difusión no remunerados en que la televisión, la radio, las revistas y los periódicos se convirtieron en algo así como socios, publicando y divulgando los mensajes del programa sin costo alguno. Los mega-eventos, las evidencias científicas, y la evaluación del impacto ayudan a ganar la atención de los medios de difusión. Probablemente esto explica los altos índices de convocatoria de la marca Agita (aproximadamente el 60% de todas las clases sociales; aproximadamente el 90% entre profesionales de la salud), y aquellos que sólo querían conocer (aproximadamente el 30-40%).   
15. Evaluación cuantitativa y cualitativa: una de las prioridades más altas en Agita es la evaluación del programa. En general, el CDC ha sugerido que se dedique aproximadamente el 5-10% del presupuesto del programa a este asunto; por su parte, Agita le ha dedicado el 30-35% aproximadamente, centrándose en el proceso y su impacto a corto y largo plazos. Aunque la mayor parte de la evaluación fue cuantitativa, está aumentando la cualitativa, de forma notable en la salud mental y en aspectos relacionados con la calidad de vida.   
16. Prioridad de la sostenibilidad a largo plazo: éste es un elemento de alta prioridad no resuelto todavía. Sin embargo, el compartir las responsabilidades con los 300 grupos asociados permite que se superen las dificultades, manteniendo la eficiencia de la intervención. Por otro lado, el perfeccionar la evaluación permitió producir muchos artículos científicos presentados y publicados en Brasil y en todo el mundo, constituyendo otra fuente para la sostenibilidad a largo plazo.   
17. Reuniones regulares de los grupos principales: ser un protagonista en el proceso aumenta el sentimiento de propiedad y de liderazgo. En nuestra experiencia, una reunión mensual de las instituciones le da la oprotunidada los miembros del consejo ejecutivo de Agita para presentar ideas, planes e informar las actividades, así como actuar recíprocamente o conectarse en red con los otros miembros.     
18. Comunicación interna regular (boletín, sitios web): la divulgación es crucial para el impacto del programa. En este sentido, un boletín de una sola hoja puede desempeñar un papel importante para compartir experiencias y acciones de los socios, así como ponerse al día sobre las actividades a nivel mundial. Todos los meses se imprime Agita News (Noticias de Agita), y una versión electrónica circula a través de la Internet. Los eventos principales son incluidos en el sitio web donde se pueden obtener documentos y artículos importantes en www.agitasp.org.br y www.rafapana.org.br .     
19. Foros y Manual de la mejores prácticas: el reconocimiento del papel de la institución asociada es muy importante para la sostenibilidad de una intervención, y los eventos públicos o los materiales impresos pueden dar ese reconocimiento. Agita promueve todos los años un Foro donde se presentan las iniciativas más exitosas. Las publicaciones perpetúan estas experiencias, y durante los últimos tres años, Agita ha publicado un Manual sobre las mejores prácticas para promover la actividad física (Secretaría del Estado de Saúde 2004, 2005, 2006), donde se ofrecen ejemplos de acciones permanentes y eventos, contactos personales y direcciones postales y de correo electrónico.     
20. Construcción de la capacidad: con el objetivo primordial de divulgar el programa “ADN”, se han  organizado talleres y cursos a niveles municipal y regional. El más importante es el Curso Internacional de Agita Mundo sobre la Actividad Física en la Salud Pública, apoyado por el CDC, la Unión Internacional para la Promoción de la Salud y la Educación, y las Oficinas Regionales de la OMS, como la OPS en las Américas.  Estos eventos compezaron en julio del 2004 en Ilhabela (Brasil), y llegaron a Cartagena (Colombia), Heredia (Costa Rica), Puerto Vallarta (México), Kuala Lumpur (Malasia), y Viña del Mar (Chile). El próximo está programado para Ciudad del Cabo (Sudáfrica).   
21. Reconocimiento de las acciones de los socios: si el papel desempeñado por un socio es significativo, su reconocimiento es aún más importante. En el caso de Agita, incluye una invitación a la reunión mensual, tiempo apropiado para la exposición durante éste, publicación de las actividades principales en el Boletín y en el sitio web, hablar ante el Foro sobre las Mejores Prácticas, y reconocimiento en el Manual. Se da apoyo financiero para participar en las series del Curso Internacional, y en el Simposio Internacional donde se presentan las mejores ponencias como presentaciones libres.      
22. Movilización social: considerando que las acciones de los gobiernos son básicamente la consecuencia de la movilización de la sociedad civil, este problema merece la atención máxima cuando se considera el ejercer influencia sobre políticas a seguir y el medioo ambiente. Los científicos, particularmente los epidemiólogos, son fascinantes cuando tratan sobre el riesgo relativo de una conducta (es decir, el sedentarismo) o las condiciones de salud (es decir, la hipertensión). Sin embargo, el mundo real trabaja según la percepción del riesgo social que significa la interacción del riesgo relativo y la indignación social respecto a esa conducta (Matsudo V et al, 2006). La misma explica porqué el VIH tiene un impacto relevante, debido a que ha alcanzado una percepción alta del riesgo en la sociedad. Ahora es el momento de aprender a aumentar el malestar de las comunidades en relación con las consecuencias del sedentarismo, y la asociación es de primordial importancia en este sentido. Entre las iniciativas, las mega-demostraciones —como la celebración del Agita Mundo,: El Día Mundial para la Actividad Física (el 6 de abril), Agita Galera (escenario escolar), Día para el Obrero Activo, y el Día del Mejor-envejecimiento (las personas dela tercera edad)— son el eje central en esta estrategia y tienen realmente un impacto: más de 2 000 eventos en todo el mundo todos los años en el Agita Mundo; ¡más de 6 millones de estudiantes en Agita Galera!

CONCLUSIONES  
Un programa de promoción de la salud enfocado hacia los cambios en el estilo de vida tiene que ser de larga duración, más allá de los clásicos cuatro o cinco años de “períodos gubernamentales”. Muchas veces, sobre todo en los países en desarrollo, cada cambio de gobierno representa un riesgo alto para la continuidad del programa.   
En el combate contra el sedentarismo, hay una distancia larga entre “informar” o “motivar” a las personas y “obtener cualquier resultado”, es decir, verlas adoptar un nuevo estilo de vida activo.  El pasar de “desear ser activo” a “realmente ser activo” depende de muchas acciones (como se mostró con la gestión móvil) conducido por varias instituciones para facilitar o crear las condiciones mínimas (los cambios en el entorno construido) para lograr esa meta.  
Es nuestra opinión que es imposible utilizar una gestión centralizada o vertical de la “gestión móvil”. En cambio, es de primordial importancia la participación de los socios de los diferentes sectores y las organizaciones públicas o privadas,

REFERENCIAS
Andrews R, Pratt M, Lankenau B, Wang G, and Neiman A (2006). The economic impact of physical inactivity. In press.
Matsudo SM and Matsudo VR (2006). Coalitions and networks: facilitating global physical activity promotion. IUHPE – Promotion y Education XIII (2): 133-138
Matsudo V, Matsudo S, Guedes J, Araújo T, Andrade D, Andrade E, and Oliveira L. (2006). Promoting physical activity in a world of diversity: the experience of Agita Mundo. In: Proceedings of the World Congress in Sports for All.
Matsudo V, Guedes J, Matsudo S, Andrade D, Araújo T, Oliveira L, Braggion G, and Ribeiro MA.  (2004). Policy interventions: the experience of Agita São Paulo in using “mobile management” of the ecological model to promote physical activity. In: Oja P, Borms J, eds. Health Enhancing Physical Activity. Berlin: International Council of Sport Science and Physical Education; 2004: 427–440.