Costos de la inactividad física

Palabras claves: PROMOCIÓN DE SALUD/ACTIVIDAD FÍSICA/ENFERMEDADES DEL CORAZÓN

Título: Costos de la inactividad física

Autor:Neil Oldridge, Canadá

Escuela de Ciencias de la Salud, Universidad de Wisconsin-Milwaukee, EE.UU.

Fuente: 11no. Congreso Deporte para todos 2006

INTRODUCCION

El tema del 11no Congreso Mundial de Deporte para Todos celebrado en la Habana, Cuba en noviembre  de 2006 es “Actividad Física: Beneficios y desafíos”; declaraciones de anteriores Congresos de Deporte para Todos han hecho un llamado reiterativo a la necesidad de contar con políticas de salud públicas para promover los documentados beneficios para la salud de la actividad física regular (Oja 2006). La Organización Mundial de la Salud [OMS] ( Organización Mundial de la Salud 2002; Organización Mundial de la Salud 2003; Organización Mundial de la Salud 2005) se refirió recientemente a la necesidad tanto en los países “desarrollados” como en los “en vías de desarrollo”  (Banco Mundial 2007) de girar la atención del tratamiento de las enfermedades a la promoción de la salud, hacienda énfasis en cambiar los modificables factores de riesgo para la salud incluyendo el hábito de fumar, las dietas no-saludables y la inactividad física.

El principal mensaje de estos informes de la OMS –la promoción de la salud- está ampliamente basado en la evidencia investigativa y las experiencias de prácticas clínicas en los “países desarrollados” [clasificación de ingresos del Banco Mundial de los mayores ingresos del 2005 US$>10,725; n= 56] pero igualmente se aplica a los países “en vías de desarrollo” [clasificación de ingresos del Banco Mundial de los ingresos medios y menores del 2005 US$<10,726; n= 152] donde existen cambios significativos en la carga de enfermedades de las transmisibles [infecciosas] a las no-transmisibles [crónicas] (Murray et al. 1996; Lopez et al. 2006). El cambio en las principales causas de muerte y discapacidad está relacionado a cambios tanto en el desarrollo económico [Ej.: industrialización] como en la organización social [Ej.: urbanización] (Omran 1971).  Existe una amplia evidencia, documentada fundamentalmente en el Estudio de la Carga Mundial de Enfermedades, de que la carga para la salud de las enfermedades crónicas no-transmisibles –particularmente CVD y CHD- ocupa un trayecto de rápido desarrollo (Murray et al. 1997; Lopez et al. 2006) y que será potencialmente desastrosa para los países en vías de desarrollo (Reddy et al. 1998; Reddy 2004).

Un trascendental desafío, en parte el resultado de una serie de temas metodológicos no resueltos y de grandes diferencias en los tipos de actividad física [actividad física doméstica, de transportación, ocupacional y de tiempo libre], documenta los costos de la inactividad física tanto en los países desarrollados y, de igual o mayor importancia estratégica, por los encargados de la toma de decisiones políticas en los países “en vías de desarrollo”. El costo-la efectividad de los programas y políticas que estimulan a las personas a comenzar y adherirse a estilos de vida más saludables, como la disminución del hábito de fumar, las dietas más saludables y una mayor actividad física, constituyen trascendentales temas de salud pública. Por estas razones, el tema de este capítulo está centrado en las enfermedades crónicas no-transmisibles, específicamente el CVD y CHD.

En el contexto de este 11no Congreso de Deporte para Todos, el tema real, específicamente para los países en vías de desarrollo, es “¿Cuáles son actualmente los futuros costos de la asistencia médica, como los asociados al CVD y CHD, por no estimular estilos de vida más saludables, particularmente de la inactividad física?’”  Las respuestas a esta pregunta requieren el conocimiento de la ocurrencia de la inactividad física y de los datos sobre los costos para la asistencia médica del CVD y CHD en un país en particular, y como se verá, esto casi no está disponible.

METODOLOGÍA

Se consultó la literatura publicada y las bases de datos que incluían los términos “actividad física, inactividad física, sedentarismo, ocurrencia, costos” y se recuperaron los datos para los países desarrollados y los en vías de desarrollo mediante la clasificación económica del Banco Mundial (Banco Mundial 2007).  Las tendencias de las enfermedades crónicas [no-transmisibles] para el 2005 y el 2030 se describen sobre la base de los datos de la OMS (Mathers et al. 2005); los datos de la ocurrencia de la inactividad física  se obtuvieron de varias fuentes, incluyendo a] la OMS, donde muchos datos sobre la inactividad física se basan en dos cuestionarios, el Cuestionario Internacional de la Actividad Física [IPAQ], el Cuestionario Mundial de la Actividad Física [GPAQ] (Enfermedades Crónicas de la Organización Mundial de la Salud y Promoción de la Salud 2006), y b] bases de datos gubernamentales y publicaciones revisadas de conjunto. Los datos sobre los gastos para la salud asociados a la inactividad física se obtuvieron a partir de las bases de datos gubernamentales y publicaciones revisadas de conjunto. En gran medida, estas reportaron costos directos que incluyen los costos de los médicos y otros profesionales, servicios hospitalarios y de enfermería, costo de medicamentos, asistencia médica doméstica y otros bienes médicos, con menor evidencia en los costos indirectos que incluyen la productividad fallida a causa de la morbilidad y la mortalidad.

RESULTADOS

Carga de enfermedades crónicas: tendencia de enfermedades cardiovasculares

Los datos de la OMS para el 2005 y el 2030 sobre la muerte y “años de vida ajustados a la discapacidad” [DALYs; indicador de la carga de muertes prematuras y discapacidad atribuidas a una enfermedad] se basan en las mismas suposiciones y por ende son comparables [Tabla 1].  Tanto en el 2005 como en el 2030, CHD se proyecta como la causa #1 de muerte tanto en los países desarrollados como en los en vías de desarrollo, y en los países en vías de desarrollo, CHD fue la causa #6 de DALYs en el 2005 y se prevé se la #3 hacia el 2030 (Mathers et al. 2005).  Las muertes por enfermedades crónicas en los países en vías de desarrollo se prevé se incrementen de un 56% en el 2005 a un 65% de todas las muertes hacia el 2030, es decir, 8 veces el incremento estimado en los países desarrollados, y el incremento será mayor dado un 35% de incremento en la muertes por CVD y un 33% de incremento en el número de muertes debido a CHD.  Como indicador de la carga de muertes prematuras y discapacidad atribuidas a enfermedades, DALYs puede ser un medidor más importante del impacto de las enfermedades crónicas que la mortalidad (Murray et al. 1997). El DALYs de las enfermedades crónicas en los países en vías de desarrollo se prevé conlleven a un 46% de todos los DALYs en el 2005 y se incremente a un 54% hacia el 2030.  Durante este mismo período de tiempo, el número de DALYs asociados a CVD y CHD se prevé aumente a un 24% y 21%, respectivamente.

Tabla 1: Muertes por enfermedades totales, crónicas, cardiovasculares y coronarias y años de vida ajustados a la discapacidad [DALYs] en países desarrollados y en vías de desarrollo en el 2005 y 2030 [resumen a partir de las Predicciones Actualizadas de la Organización Mundial de la Salud de la Mortalidad Mundial y la Carga de Enfermedades, 2002-2030]

Lo positivo es que los principales factores de riesgo de CVD modificables, incluyendo el hábito de fumar, las dietas no-saludables y la inactividad física, han sido identificados, y cuando se modifiquen, existe amplia evidencia de que se pueden reducir las muertes por CVD y CHD en casi un 50% (Beaglehole et al. 2002; Organización Mundial de la Salud 2002; Lopez et al. 2006).  Más importante aún, incluso las pequeñas disminuciones en estos comportamientos de riesgos cardiovasculares conducirán a reducciones de los niveles de la población en los factores de riesgo cardiovasculares, o sea, el colesterol, la presión arterial, la glucosa en sangre, el peso corporal, y probablemente conllevarán también a disminuciones en la carga prevista asociada a CVD y CHD en los países en vías de desarrollo (Beaglehole et al. 2002; Reddy 2004).

Ocurrencia de inactividad física

Como no existe una definición universal de la inactividad física, las comparaciones de la ocurrencia entre países [y dentro del país] son un importante desafío (Organización Mundial de la Salud 2002).  La inactividad física se define de diferentes formas en distintos cuestionarios, incluyendo los siguientes ejemplos: “hacer muy poca o ninguna actividad física”, “la no participación, además de permanecer sentados por >6 horas/semana”, “6 horas/semana”, “<10% de tiempo libre en actividades ≤ 4 equivalentes metabólicos”; hay un consenso creciente donde para los beneficios a la salud un poco de actividad, aunque aún insuficiente es “<2.5 horas/semana de actividad moderada” (Organización Mundial de la Salud 2002).

El desarrollo, validación y utilización del IPAQ en la valoración de los niveles poblacionales de actividad física en los países mejoró la viabilidad en hacer comparaciones internacionales. (Craig et al. 2003).  Se encuentra disponible un cuestionario de actividad física diseñado para la comparación en los países del África Subsahariana para la comparación ínter africana (Sobngwi et al. 2001).  Recientemente, la OMS modificó como el GPAQ para el monitoreo de la actividad física en países en vías de desarrollo (Enfermedades Crónicas Organización Mundial de la Salud y Promoción de la Salud 2006).

A pesar de la dificultades en el acceso a los datos comparables de la inactividad física, la OMS 2002 Informe Mundial de la Salud (Organización Mundial de la Salud 2002) brinda un útil punto de partida donde el estimado global de predominio de la inactividad física es de 17% [oscila entre 11% y 23% en la subregiones] con estimados de predomino “un poco de actividad, aunque aún insuficiente” [o sea, <2.5 horas por semana de actividad moderada] con un promedio global de 41% [oscila entre 31% y 51% en las subregiones].  Este nivel de inactividad física se ha estimado causa 1.9 millones de muertes, 19 millones de DALYs a nivel global y alrededor de 22% de CHD ( Organización Mundial de la Salud 2002).

Base informativa electrónico global de la OMS

La base informativa electrónico global de la OMS es un almacén de datos donde se colecciona, almacena y exhibe información sobre enfermedades crónicas y sus factores de riesgo para todos los estados miembros de la OMS; es probablemente la única fuente de más extensión de datos de predominio de la inactividad física tanto en países desarrollado con en los subdesarrollados ( Organización Mundial de la Salud 2002). La base de datos contiene datos de predominio de inactividad física que se derivan de dos fuentes distintas; a] las encuestas IPAQ y GPAQ y b] otros instrumentos para las encuestas [no identificadas con frecuencia].  Cada juego de datos contiene datos tanto en tiempo libre como en la inactividad física total [el tipo por lo general se da como “no especificado”] los que se encuentran resumidos en la Tabla 2.

De los 30 países en vías de desarrollo con predominio de la inactividad física para la base informativa electrónico global de la OMS, no hubo informe de la IPAQ o la GPAQ en el tiempo libre y 2 informes sobre el total de la inactividad física, mientras que con “otros” encuestas fueron 16 datos de informe en tiempo libre y 11 sobre el total del predominio de la inactividad física [no especificado con frecuencia] con el informe de un país con datos en ambas encuestas. De los países en vías de desarrollo en la base de datos electrónica global de la OMS con datos de predominio de la inactividad física [n=51], hay 28 países con las encuestas IPAQ o GPAQ, 22 con datos de predominio de la inactividad física de “otros” instrumentos de encuestas y uno con datos de ambos tipos; 15 datos de informes en tiempo libre [cuatro en combinación con otras actividades], 35 con predominio de total inactividad física y un país con ambos.

Hay una importante advertencia: aunque se calcularon los valores deseados, los resultados de las encuestas no son comparables de forma estricta tanto como fueron utilizadas las diferentes definiciones de inactividad física, estas fueron desarrolladas en diferentes años, y los grupos por años de muestras fueron diferentes. Datos de predominio adicionales internacionales, nacionales, regionales y locales de la inactividad física, o sea, actividad física insuficiente como para lograr beneficios a la salud [<2.5 horas/semana de actividad física moderada], vienen mayormente de países desarrollados (Erlichman et al. 2002) y se encuentran disponibles en revistas revisadas por sus iguales aunque no son informados en este capítulo.

Tabla 2 : La base informativa electrónico global de la OMS para países desarrollados y subdesarrollados por región [cantidad informada/cantidad por región] entre adultos [%]utilizando a] ya sea el Cuestionario Internacional de la Actividad Física [IPAQ] o el Cuestionario Global de la Actividad Física [GPAQ] o b] otros cuestionarios por tipo de actividad reportada [tiempo libre; total [con frecuencia no especificado] con predominio de la inactividad física [%], cantidad de países que dan reportes [n] y rango de predominio (Organización Mundial de la Salud 2006)

Costos de la inactividad física

El impacto de la inactividad física, en ocasiones asociado a la obesidad, sobre la carga económica asociada con CVD o CHD con datos de nivel nacional ha sido informado en un número limitado de publicaciones revisadas por sus iguales. Utilizando una fecha de publicación arbitraria 1990, se seleccionaron cinco publicaciones que cumplían con estos requisitos y que son el centro de ésta sección del capítulo y se presentan por fecha de revisión de datos, el USA (Colditz 1999), Canada (Katzmarzyk et al. 2000), Switzerland (Martin et al. 2001), Canada (Katzmarzyk et al. 2004) y el USA (Wang et al. 2004).  Además de manuscritos revisados por sus iguales, muchas agencias de gobierno han publicado datos sobre el predominio de la inactividad física junto a datos de los costos del cuidado a la salud.  Ejemplos de otros informes nacionales sobre el costo de la inactividad física incluyen, entre otros, Australia (Stephenson et al. 2000) y el Reino Unido (2002); se ha informado de datos similares a nivel regional donde se incluye por ejemplo, British Columbia, Canada (Colman et al. 2004) y California (Chenoweth 2005).  Existen costos adicionales en la asistencia a la salud revisados por sus iguales y manuscritos de la inactividad física revisados por sus iguales, por ejemplo, en los costos médicos directos de la inactividad física a nivel nacional [USA] (Pratt et al. 2000), los costos médicos directos de la dieta, la inactividad física y la obesidad  a nivel nacional [China] (Popkin et al. 2006), los costos en la asistencia a la salud por la inactividad física y el índice de masa corporal a nivel nacional [USA] (Wang et al. 2006) y los costos directos de la inactividad física y CHD a nivel de un plan de salud (Garrett et al. 2004).

Es importante prestar atención, y quizás como se esperaba, que todas las publicaciones anteriormente mencionadas, excepto una (Popkin et al. 2006), así como la mayoría de las publicaciones que no se mencionaron provienen de los países desarrollados.

En un reporte sobre la carga económica de la inactividad física en los adultos de los EUA en 1995, Colditz (Colditz 1999) utilizó el 28.8% como la preponderancia de la inactividad física entre la población adulta de los EUA y calculó los costos directos [ diagnósticos y tratamiento] atribuibles a la vida sedentaria. La carga económica de la inactividad física en este análisis conservador ascendió a un total de $24.3 billones US [2.4% del total del costo directo de la asistencia médica en los EUA]. En conclusión, Colditz plantea que “el incremento de los niveles de ambos, inactividad y obesidad representan graves problemas de asistencia médica en la sociedad occidental… [y] … “estas fuentes evitables de morbosidad y mortalidad necesitan enfocarse en las estrategias para incrementar el gasto del nivel de energía” con la sugerencia de que “importantes beneficios probablemente se acumularan a través de la disminución del costo de la asistencia médica, y también a través de la disminución del costo indirecto, a la misma vez que consigue calidad de vida”  (Colditz 1999).

El cálculo de la preponderancia de no reunir los niveles de actividad física recomendados para el incremento de la salud de los canadienses [≥18 años] en 1997 fue de un 62%; el costo de la asistencia médica directamente atribuible a la inactividad física en 1999 fue calculada de $2.1 billón de C [2.5% del total del costo directo de la asistencia médica en 1999] del cual el $0.89 C fue debido a las CHD [tabla 3].   Estos investigadores llegaron a la conclusión de que no debemos “esperar arrasar los ahorros de la asistencia médica inmediatamente después de una disminución de los niveles de inactividad física porque los beneficios de la vida físicamente activa se acumulan a través de toda una vida” (Katzmarzyk et al. 2000).

También basado en los gastos nacionales de la asistencia médica, Martin et al., reportando en nombre de las Oficinas Federales Suizas y la Organización Nacional Suiza de Seguro de Accidente calculó en 1999 que aproximadamente el 37.1% de la población Suiza no conoce las recomendaciones de la actividad física para mejorar la salud (Martin et al. 2001).  El cálculo del costo total directo de la asistencia médica para las condiciones consideradas atribuibles a la actividad física insuficiente e inactividad fueron de $1.58 billones FrS; para las CHD el costo total directo fue de $113 millones FrS [7.2%] [Tabla3]. Los autores llegaron al a conclusión que “ambos por razones de  salud pública y gastos, de que cualquier incremento en la inactividad es inaceptable y que se debe dar alta prioridad  a los intentos de aumentar la proporción de la población físicamente activa” (Martin et al. 2001).
Tabla 3: Resume los datos de tres países [muestra la fecha de los datos de los Estados Unidos de América, Canadá y Suiza] del impacto de la inactividad física en los gastos nacionales de la asistencia médica vinculada con enfermedades cardiovasculares [CVD] y enfermedades coronarias del corazón [CHD]

En una más reciente publicación canadiense, Katzmarzyk y sus colegas utilizaron datos del 2001 para describir el impacto total [directo + costo indirecto] de la inactividad física [y obesidad] entre los canadienses ≥ de 12 años y datos del costo de la asistencia médica (Katzmarzyk et al. 2004).  Como se muestra en la Tabla 3, la preponderancia calculada de la inactividad física en el 2000/2001 fue de 53.5% [8.6% más bajo que el reportado en 1997 pero con un rango de edad diferente]; los gastos atribuibles a la inactividad física fueron calculados de $1.6 billones C [1.5% del costo total directo de la asistencia médica en Canadá en el 2001] de la cual $0.47 C estuvo vinculado con las CHD. Se llegó a la conclusión de que la actividad física inactiva es que “el resultado presentado en esta reseña pone de manifiesto la importancia de los esfuerzos alcanzados por la salud pública al combatir la actual epidemia de la actividad física [y obesidad] en Canadá” (Katzmarzyk et al. 2004).

Wang y sus colegas, utilizando el 47.4% como preponderancia en los adultos de los EUA quienes tenían 19 años o más y no reunían los niveles de actividad física recomendados, calcularon que la preponderancia de las CVD en estos individuos inactivos fue de un 23.6% (Wang et al. 2004). Con un cálculo aproximado de 1.11 millones de casos de CVD vinculados con un gasto médico aproximado por caso de $4.837, el gasto en total directo de asistencia médica vinculado con la inactividad física se calculó que es de $5.39 billones o 22.5% de los gastos médicos para personas con CVD [3.0% del costo total directo de la asistencia médica en los EUA en el 2001] [Tabla 3]. La conclusión de los autores fue que “este artículo demostró que la carga económica de los CVD inactivo-vinculado fue enorme…[y que]…estas conclusiones sugieren una necesidad crítica de promover la actividad física en la población norteamericana…[y] las CVD que es secundario al comportamiento sedentario traerán como consecuencia incluso un nivel más alto de los gastos nacionales de la salud mientras que incluimos discapacidad prematura, sufrimiento y muerte” (Wang et al. 2004).

DEBATE

Existe una observación constante de una considerable carga económica de la inactividad física en cuanto al costo directo de la asistencia médica vinculado con las CVD y/o CHD en cada análisis presentado anteriormente. La efectividad de los costos de pólizas y programas alientan al pueblo a iniciar y adherirse a un estilo de vida más saludable, como es la disminución del uso del tabaco, la promoción de dietas más saludables y más actividad física, este es un gran argumento de la salud pública para los países desarrollados. Esto también es de gran importancia para los países en “vías de desarrollo” donde hay mayores cambios en la carga de enfermedades desde enfermedades transmisibles [infecciosas] hasta no transmisibles [crónicas] tales como las CVD la cual es la causa de muerte globalmente más numerosa. ADDIN EN.CITE Murray1996919Murray, CLJLopez, AD1996Global Health StatisticsGlobal Burden of Disease and Injury SeriesBoston, MAHarvard School of Public HealthLopez200650950Lopez, ADMathers, CDEzzati, MJamison, DTMurray, C. J.2006Global Burden of Disease and Risk FactorsNew YorkOxford University Press and World Bank(Murray et al. 1996; Lopez et al. 2006).

La tasa de preponderancia de la inactividad física y los análisis de la carga económica, presentados en este capítulo, no se les puede comparar por una gran cantidad de razones y los resultados no deben ser interpretados como si se les pudiera comparar. Como pueden ver desde los datos presentados en la base de datos global en línea de la selectiva OMS, existe una enorme variedad de preponderancia reportada físicamente inactiva – tan bajo como el 4% hasta el más alto como el 88% para la inactividad en el “tiempo libre” aunque menos extremista para la inactividad física total a un 24% hasta un 84%. Es importante notar que, basados en los datos de la información de la base de datos de la Base Informativa en línea de la OMS Global, los países en vía de desarrollo reportan considerablemente más inactividad física en el tiempo libre [promedio=64%] que como se observa en los países desarrollados [promedio=37%]; por otro lado, los países en vía de desarrollo reportan considerablemente menos [promedio=36%] inactividad física [la cual, aunque frecuentemente no especifican, incluye las actividades en el trabajo, el transporte y doméstico] que los países desarrollados [promedio=60%]. En general, los países desarrollados /en vías de desarrollos se diferencian en ambos tiempo libre e inactividad física total. Las preponderancias concuerdan en que con menos tiempo discrecional disponible y más actividad en el trabajo, el transporte y doméstico se requiere más en los países en vía de desarrollo [menos industrialización y urbanización] que en los países desarrollados.

Los reportes de la carga económica se basan en los datos de tres países diferentes con diferentes sistemas de asistencia médica; la fecha de los datos analizados no son las mismas; las definiciones de inactividad física no fueron iguales; se utilizaron diferentes preponderancias de la inactividad física, se utilizaron diferentes riesgos de actividad física para las CVD y las CHD por lo que la población estimada atribuible a que los riesgos fueron diferentes. A pesar de estas advertencias importantes, el mensaje de la salud pública sobre la promoción necesita ser seriamente adquirido, los altos niveles de inactividad física están vinculados con el aumento de los gastos de la asistencia médica.

Un aspecto importante en términos de disminuir el predominio de la inactividad física y la carga económica asociada sobre la salud pública es la efectividad de las estrategias para aumentar los niveles de actividad física en individuos y la población en general. A pesar de que la puesta en práctica de esfuerzos locales, nacionales e internacionales para aumentar el predominio de la actividad física no ha sido abordado en el presente estudio, existen otros estudios sistemáticos sobre el impacto de estrategias relacionadas con los ejercicios (Hillsdon et al. 2005; Morgan 2005) y políticas e intervenciones ambientalistas (Foster et al. 2004; Matson-Koffman et al. 2005) para aumentar la actividad física; adicionalmente, el reciente desarrollo de la Alianza Global para la Educación Física debe garantizar un aumento de las oportunidades potencialmente invaluables del trabajo en red para la actividad física (Bull et al. 2006).  Incluso las pequeñas reducciones de las conductas de riesgo cardiovascular con el inicio  de estrategias efectivas de salud pública conducirán a la reducción de factores de riesgo cardiovasculares para la población y presumiblemente a reducciones de la carga proyectada con CVD y CHD con un aumento potencial significativo del nivel de salud, especialmente para los países en vías de desarrollo (Reddy 2004).  No obstante, es importante resaltar que, especialmente para los países en vías de desarrollo y las áreas con recursos limitados, como evidencia de la efectividad de las intervenciones que impactará en las prioridades de la política de salud (McMichael et al. 2005) existe poca información sobre la efectividad de estas estrategias para aumentar la educación física en los países subdesarrollados.
El tema del 11 Congreso Mundial Deporte para Todos celebrado en La Habana, Cuba en noviembre de 2006 fue “La Educación Física Beneficios y Desafíos” y este capítulo ha intentado abordar el predominio y la carga económica de la actividad física.  Como debe resultar obvio a partir de los datos presentados, los desafíos especialmente importantes incluyen un número de aspectos metodológicos no resueltos en relación con la documentación del predominio de la inactividad física, las enormes diferencias en los tipos de actividad física y cómo calcular mejor la carga económica. Especialmente entre los países subdesarrollados se debe prestar especial atención a la aplicación efectiva de los potenciales y las estrategias con efecto en los costos diseñados para aumentar el número de individuos físicamente activos en los niveles que resultan beneficiosos para la salud. Como se ha bien subrayado anteriormente  “la colación de una comunidad fortalecida, una política adecuada de recursos energéticos y profesionales de la salud debe garantizar que el desarrollo  [en los países “en vías de desarrollo”] no vaya acompañado de una salud nutricional distorsionada o desordenada (Reddy et al. 1998).  Esto significa que existe una necesidad de aumentar la responsabilidad personal, corporativa y gubernamental para conseguir estilos de vida más saludables, que a su vez, presumiblemente reducen la carga económica de estilos de vida no saludables.
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