Palabras claves: REHABILITACION CARDIACA/REHABILITACION/EJERCICIOS TERAPEUTICOS/PROGRAMAS

Tìtulo: Papel del Especialista en Ejercicio Físico en el Programa de Rehabilitación Cardíaca

Autor(es): Hernández González, Reinol; Rivas Estany, Eduardo; Núñez Hernández, Ismaris; Álvarez Gómez, Juan A.

Fuente: Fuente: Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular- Cuba

 

Texto completo:

Se analizaron los programas de rehabilitación cardíaca desde los años comprendidos desde 1950 hasta los de  la década del 90. El trabajo hace mención a los nuevos aportes de la rehabilitación cardíaca, como la incorporación de nuevos tipos de pacientes clasificados de riesgo alto  y la metodología de la rehabilitación en los eventos agudos coronarios. Inicialmente explica el funcionamiento de la sección de ejercicio físico del Centro de Rehabilitación del Instituto de Cardiología de la Habana, así como el papel preponderante del especialista en ejercicio físico dentro de la rehabilitación cardíaca.

 

 

El estudio analizó los efectos positivos del ejercicio físico en pacientes cardiópatas, como son el aumento de la capacidad funcional en mujeres y en pacientes clasificados de alto riesgo, la mejoría de la potencia aeróbica, la disminución de la frecuencia cardíaca y la presión arterial en reposo y esfuerzo submáximo, etc. Además  analiza la importancia del conocimiento de estos efectos por los especialistas para el mejor desarrollo de la rehabilitación cardíaca.

 

Desde la creación de los programas de rehabilitación cardíaca (PRC) en Estados Unidos, alrededor de los años 50(1,2), el ejercicio físico (EF) fue la primera y única actividad que se realizaba dentro de estos programas. No fue hasta la década del 60 que se incorporó otras actividades (psicológicas y sociales). De modo que la oficina Europea de la Organización Mundial de la Salud (OMS) definió el concepto de rehabilitación como: “Un conjunto de actividades requeridas para garantizarles las mejores condiciones posibles desde los puntos de vista físico, mental y social, de manera que puedan, por sus propios esfuerzos, retornar a la vida en la comunidad lo más normalmente posible”. (3)

 

Posteriormente se conformó el concepto de rehabilitación cardíaca integral, el cual comenzó a utilizarse en el VIII Congreso Mundial de Cardiología, celebrado en Tokio en 1978 (4). Más adelante en   el  II Congreso Mundial de Rehabilitación Cardíaca  en Jerusalén en 1981 (5). Este concepto está compuesto por los siguientes aspectos:

 

1. Entrenamiento físico.

2. Control de factores de riesgo coronario.

3. Terapia psicológica.

4. Tratamiento medicamentoso.

5. Terapia ocupacional-vocacional y orientación social.

6. Tratamiento dietético.

 

En los últimos años se han efectuado nuevos aportes en la rehabilitación cardíaca (RC),  que han sido publicados por  Wenger en 1992 (6). Rivas Estany en 1996 (7) realizó una revisión sobre los nuevos tipos de pacientes y las modificaciones en el momento de inicio y metodología de la rehabilitación en los eventos coronarios agudos.

 

A pesar de haber incorporado otras disciplinas a los programas de rehabilitación cardíaca, como mencionamos anteriormente el ejercicio físico mantiene un papel protagónico por su interacción con las demás actividades, sus efectos positivos para los pacientes y su fácil aplicación; además no se necesita de grandes recursos para su puesta en práctica. El Programa Nacional de Rehabilitación Cardíaca (8) realizado en nuestro país es un ejemplo de lo mencionado anteriormente. En este programa  el EF se emplea desde los centros provinciales hasta los de la Comunidad.  Además, de acuerdo con la OMS en su reporte de 1993 para la rehabilitación cardíaca (9), en todo tipo de instalación ya sea básica, intermedia o de avanzada, debe estar presente la sección de entrenamiento físico.

El objetivo de nuestro artículo es explicar el funcionamiento de la sección de entrenamiento físico  dentro de los programas de rehabilitación cardíaca, basándonos en la experiencia de nuestro centro, que sobrepasa los 20 años, así como en  la de otros centros de  rehabilitación del país.

 

Efectos benéficos del ejercicio físico en pacientes cardiópatas.

 

Para poder ver el funcionamiento y la importancia de esta  sección, lo primero a tener en cuenta  son los efectos positivos del ejercicio físico en el organismo. Los programas de ejercicios contribuyen a mejorar las funciones del sistema cardiovascular, musculoesquelético y pulmonar. No obstante las acciones sobre el organismo son más amplias, bien por el efecto propio del ejercicio o a través de las modificaciones de los factores de riesgo cardiovasculares inducidas por el entrenamiento(10).

 

La respuesta cardíaca al esfuerzo es compleja y comprende la interacción de la FC, precarga, poscarga, y contractilidad. (11,12). La frecuencia cardíaca (FC) en reposo y durante el ejercicio submáximo es menor en individuos  entrenados.  La FC es mayor cuando el mismo nivel de esfuerzo se realiza con masas no entrenadas, sin embargo la FC siempre es menor que la alcanzada por sujetos sedentarios. (13).

 

También se ha encontrado descenso en las cifras de presión arterial (PA) en reposo y con esfuerzos submáximos en pacientes, en sujetos sanos y en deportistas que realizan un programa de entrenamiento físico, pero estos cambios parecen ser de menor grado que los hallados en la FC. (14)

 

La mejoría de las condiciones del sistema cardiocirculatorio se consigue mediante una disminución de  la FC y del índice FC x PA, para un nivel de esfuerzo determinado. El corazón experimenta un ahorro energético significativo en sus funciones debido a que la FC y la PA son los dos factores que más aumentan el consumo de oxígeno miocárdico .

 

Existe clara evidencia de que para cargas de trabajo submáximas idénticas, el sujeto entrenado presenta reducción del gasto cardíaco hacia los músculos en movimiento. Clausen y Trap-Jensen (15) encontraron que dicha reducción se sitúa entre el 15 y el 21% y Varnauskas (16) la coloca en  30%. El mecanismo básico de este fenómeno se sitúa a nivel de la fibra muscular. El ejercicio continuado origina un aumento en el número y tamaño de las mitocondrias, con mayor actividad oxidativa enzimática (17,18). Por otro lado, se ha encontrado un mayor contenido en mioglobina, que puede llegar a ser hasta dos veces superior a la concentración habitual (19),  lo que facilita el ritmo de difusión del oxígeno a través de la capa lipídica de la membrana y del citoplasma celular hasta la mitocondrias (20,21).

 

La disminución del gasto sanguíneo muscular origina una mayor extracción de oxígeno y por tanto mejora el consumo de oxígeno a niveles de esfuerzos submáximos.(23). El flujo de sangre a través de los músculos en actividad, puede aumentar hasta 20 veces el valor de reposo (24). En reposo, sólo el 10% de los capilares musculares están permeables, abriéndose prácticamente todos durante el ejercicio intenso, para aumentar el flujo y superficie de intercambio  entre sangre y células musculares.(24)

 

El consumo de oxígeno o potencia aeróbica aumenta con el ejercicio de tipo dinámico o aeróbico (25,26). Este parámetro utilizado en la valoración de la condición física, guarda una buena relación con la función cardiovascular, no obstante existen amplias variaciones fisiológicas en función de la edad, sexo, nivel de actividad y factores genéticos. (27)

 

La capacidad funcional  es otro de los efectos fisiológicos que mejoran con el ejercicio aeróbico (28-29). Según varios autores, los  pacientes con infarto del miocardio con baja capacidad funcional (30), pacientes clasificados de alto riesgo (disfunción del ventrículo izquierdo, ancianos mayores de 65 años con infarto de miocardio, etc.) (31-34) y mujeres con una enfermedad coronaria (35), aumentan significativamente su capacidad funcional, durante un programa de entrenamiento físico sistemático, supervisado y dosificado.

Desde el punto de vista psicológico, el ejercicio físico produce un estado de bienestar psíquico, originando menores niveles de ansiedad y depresión, con un aumento de la autoconfianza y las ganas  de vivir. (36-38)

 

Papel del ejercicio físico en la rehabilitación cardíaca.

 

Como se mencionó anteriormente, el ejercicio físico tiene un papel principal  dentro de los programas de rehabilitación cardíaca. Los especialistas en ejercicio físico se deben encargar de informarle al paciente cuando llega al gimnasio, los aspectos relacionados con su enfermedad, en qué consiste la misma y qué es lo que puede ser, desde el punto de vista físico, perjudicial para su vida. Este profesional tiene la responsabilidad de diseñar los programas de ejercicio físico apropiados, personalizados y adaptados a los principios básicos de la RC (39) (individualización, intensidad, duración, frecuencia y tipos de ejercicios), además de que debe supervisar dichos programas continuamente, para que el paciente realice correctamente los ejercicios y así evitar la aparición de cualquier síntoma de alarma.

 

Es importante que el especialista en ejercicio físico conozca y domine la realización de mediciones antroprométricas y los diferentes índices(de masa corporal, cintura – cadera, etc.). Para poder determinar el peso ideal de los pacientes.

 

Esta supervisión o control puede realizarse a través de la telemetría en pacientes clasificados de alto riesgo y que se encuentren en la primera etapa de la fase convaleciente. La FC es controlada al inicio de la sesión, en cada ejercicio aeróbico y fortalecedor y al final de la sesión  de entrenamiento. La presión arterial se le medirá a los pacientes hipertensos fundamentalmente, al inicio de la sesión de ejercicio.

 

Otra de las funciones de la sección de ejercicio físico es darle apoyo emocional  a los pacientes y familiares, independientemente de que en los programas de rehabilitación cardíaca existen psicólogos especializados. Esto es posible ya que el personal profesional de esta área tiene interrelación directa  y a diario con los pacientes y familiares, y constantemente les deben aconsejar y explicar las especificidades vinculadas con la enfermedad y el proceso de rehabilitación, así como atender sus dudas e inquietudes.

 

La importancia de los aspectos educacionales y de la modificación de conducta (40) es otra de las funciones en las que participan los especialistas de la sección de entrenamiento físico junto con los demás profesionales del programa de rehabilitación cardíaca. Esta tarea la realizamos a través del contacto directo en cada sesión de ejercicio físico y en las charlas de educación para la salud, que se planifican en el Centro de Rehabilitación.

 

El especialista en ejercicio físico debe estar capacitado para detectar anomalías en el electrocardiograma, fundamentalmente isquemia y arritmia al esfuerzo, así como síntomas y signos adversos inducidos por algún medicamento, como la bradicardia que producen los betabloqueadores, los dolores de cabeza producidos por los vasodilatadores  provocados por los inhibidores de la enzima conversora de angiotensina, etc.

 

No queremos dejar de mencionar entre las actividades del especialista en ejercicio físico el asesoramiento deportivo que es una de las funciones donde estos profesionales tienen que poner su imaginación a funcionar, ya que  hay que crear juegos predeportivos o modificar algunos deportes para que no sean perjudiciales a los pacientes. Existen algunas experiencias  en juegos acuáticos, donde los resultados han sido muy favorables, ya que el riesgo de lesiones articulares y musculares son mínimos. A otros deportes como el softball y el kiquimball se le deben hacer algunos ajustes a las reglas, para evitar un aumento de la intensidad dentro de lo permitido para estos pacientes, además de controlar la competitividad para evitar las grandes emociones.

 

La siguiente tabla  resume lo que consideramos las funciones principales de la sección de entrenamiento físico dentro del programa de rehabilitación cardíaca. El personal que trabaja dentro de la sección de entrenamiento físico en el programa de rehabilitación cardíaca debe tener las siguientes características:

 

Especialistas en ejercicio físico  pueden ser profesionales que tengan relación con el estudio de la actividad física (Licenciado en Cultura Física, Fisioterapeuta, Quinesiólogo, Lic. de Educación Física, etc.). Esta persona debe tener un profundo conocimiento de la  fisiología del ejercicio, debe tener dominio de los métodos y procedimientos del entrenamiento físico, conocimientos elementales del electrocardiograma y de las enfermedades cardiovasculares más frecuentes, dominio de las medidas básicas de reanimación cardiopulmonar y además, experiencias prácticas en la rehabilitación cardíaca en general.

 

Funciones de la sección de ejercicio físico en la rehabilitación cardíaca.

 

1. Información al paciente sobre su enfermedad y aspectos relacionados con la misma.

2. Asesoramiento en torno a la capacidad de ejercicio de los pacientes.

3. Apoyo emocional y social para pacientes y familiares.

4. Diseño de programas de ejercicios físicos apropiados, personalizados y adaptados a cada       uno.

5. Supervisión continua del programa de actividad física.

6. Capacidad para detectar anomalías en el electrocardiograma.

7. Reconocer alteraciones inducidas por fármacos.

8. Control de signos vitales.

9. Realizar mediciones de talla, peso corporal y otras  medidas antroprométricas.

10. Dar asesoramiento deportivo.

 

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