Palabras claves: ARTICULACIONES/ARTICULACIONES DE LAS EXTREMIDADE/ RODILLA/LIGAMENTOS/LESIONES
Título: Articulación de la rodilla
(No se tienen datos de la fuente)
Texto completo:
Un conocimiento perfecto de la articulación de la rodilla interesa al médico práctico por ser la articulación más expuesta y menos protegida contra las lesiones mecánicas, razón esta por la que es objeto de muchas lesiones traumáticas.
La articulación de la rodilla es una trocleartrosis que une el fémur a la tibia y a la rótula. Algunos autores la clasifican como una articulación bicóndilo-troclear, puesto que el fémur se articula: a) con la tibia a través de sus dos cóndilos articulares y; b) con la rótula a través de la tróclea femoral. Por otro lado, conviene destacar que otros anatomistas sostienen que la articulación de la rodilla está compuesta, desde el punto de vista morfológico, por la yuxtaposición de dos articulaciones secundarias: la articulación fémoro-rotuliana (que es troclear) y, la articulación fémoro-tibial (que es una articulación condílea con meniscos interpuestos).
La articulación fémoro-rotuliana es una articulación por deslizamiento; protege por delante el conjunto articular y, elevando al mismo tiempo al músculo cuádriceps, permite que las tracciones de este músculo sobre la tibia tengan lugar con un cierto ángulo de inclinación y no en sentido paralelo, aumentando de esta manera el poder de tracción del músculo. Con respecto a la articulación fémoro-tibial, podemos decir que el menisco articular la divide en dos cámaras:
– La cámara proximal o superior (que corresponde a la articulación fémoro-meniscal), es una trocleartrosis, responsable de los movimientos de flexión y extensión de la pierna.
– La cámara distal o inferior (que corresponde a la articulación menisco-tibial) es una trocoide, un trochus, que permite los movimientos de rotación de la pierna. A su vez esta cámara está dividida en dos compartimentos (criterio puramente morfológico): uno interno y otro externo constituidos entre cada uno de los cóndilos y la cavidad glenoidea correspondiente de la meseta tibial. Por último agregamos que el trochus se mueve alrededor de un eje vertical que sigue la dirección de la diáfisis tibial y que los movimientos de rotación de la pierna solo son factibles estando la pierna en flexión.
Por su especial construcción, la articulación de la rodilla resulta ser de importancia esencial para el proceso de marcha, carrera y salto. Pero al mismo tiempo es una articulación a la que incumbe un papel estático de primer orden.
SUPERFICIES ARTICULARES
1.- Extremidad inferior del fémur. – La superficie articular de la extremidad del fémur presenta; hacia delante, la tróclea y hacia atrás las superficies condíleas separadas de las vertientes de la tróclea por las ranuras condilotrocleares. Recordemos:
1) Que la vertiente externa de la tróclea es más ancha, más extensa y más saliente que la interna; 2) Que, el cóndilo externo es más ancho que el interno, motivo por el cual la transmisión del peso corporal de fémur a tibia se realiza fundamentalmente a su través. A esta característica se atribuye la mayor frecuencia de alteraciones en el compartimento externo;
3) que el cóndilo interno está menos proyectado hacia delante que el externo y desciende más que este; 4) que las superficies condíleas describen una curva espiral en la que el radio disminuye de adelante hacia atrás.
La superficie articular del fémur está revestida por una capa de cartílago, delgado en los bordes, más grueso a nivel de la garganta de la tróclea y en la parte media de los cóndilos, donde alcanza 3 mm de espesor, las ranuras condilotrocleares son mas aparentes en el hueso revestido por cartílago que en el hueso seco. La ranura codilotroclear interna está generalmente más acentuada que la externa.
2.- Extremidad superior de la tibia.- La extremidad superior de la tibia opone las cavidades glenoideas a las superficies condíleas del fémur. Las cavidades glenoideas de la tibia están en reclinación y en retroposición. Se entiende por reclinación la oblicuidad que ofrece el plano de dichas cavidades con relación al horizontal. Esta oblicuidad en el adulto es de 4º y hasta 27º en el recién nacido (PEREZ CASAS). Por retroposición se designa la situación ligeramente dorsal que tienen las cavidades glenoideas del feto y del recién nacido con relación al eje de la tibia.
La cavidad glenoidea interna es más extensa de delante a atrás que la externa; y es cóncava, en tanto que la externa es ligeramente convexa en sentido sagital. El plano de la glena interna está más caudal que el de la glena externa. Esta desnivelación horizontal de ambos platillos tibiales puede varias de 2 a 7 mm (MARIQUE y COLLARD).
Cada superficie articular glenoidea sube sobre la espina de la tibia hasta el vértice de este tubérculo. Las cavidades glenoideas están entre las superficies articulares donde el cartílago de revestimiento alcanza su mayor espesor. Este mide 3 a 4 mm en el centro de estas cavidades y baja en la periferia.
El resultado de la presencia de un revestimiento cartilaginoso tan grueso en el centro es la modificación sensible de la forma de las superficies articulares; la concavidad de la cavidad glenoidea interna está disminuida; la cavidad glenoidea externa conserva todavía una ligera concavidad transversal, pero se hace claramente convexa de adelante hacia atrás.
3.- Meniscos interarticulares o fibrocartilagos semilunares.- Entre las dos extremidades óseas de la articulación fémoro-tibial se interponen los meniscos o fibrocartílagos articulares. Estos cumplen con la función de lograr la concordancia entre las superficies articulares de la tibia y el fémur, puesto que aumentan la profundidad de las cavidades glenoideas.
Los fibrocartilagos semilunares se diferencian, como las cavidades glenoideas, en externo e interno. Cada uno de ellos es una lámina prismática triangular curvada en forma de media luna. Presentan: una cara superior, cóncava, en relación con los condolió femorales; una cara inferior, adherida a la periferia de la cavidad glenoidea correspondiente; una cara externa o periférica (base del prisma), convexa, muy gruesa, adherida a la cápsula articular, por la cual recibe el paquete vasculo-nervioso del menisco; un borde interno o central, cóncavo, afilado, cuya concavidad mira al centro de la cavidad glenoidea; por último, dos extremidades o cuernos, de donde se desprenden unos manojos fibrosos o ligamentos que unen el fibrocartílago a las superficies rugosas situadas por delante y por detrás de la espina de la tibia.
Al prestar inserción por su base en la cápsula dividen la cavidad articular en dos cámaras: suprameniscal e inframeniscal. La primera de estas dos es muy amplia, a diferencia de la inframeniscal, que es pequeña y más independiente del resto de la articulación. Funcionalmente, los meniscos se desplazan en el sentido del rodamiento ejecutado por los cóndilos, es decir van hacia atrás en la flexión, aproximando sus extremidades posteriores y dejando al descubierto la parte anterior de los platillos tibiales. Los fibrocartílagos se desplazan hacia delante en la extensión. Resulta indudable que gran parte del desplazamiento que sufren los meniscos es el resultado de los desplazamientos de los cóndilos, pero es muy verosímil que intervengan también fuerzas activas, al menos para la extensión.
En efecto, la contracción del cuádriceps tracciona la rótula hacia arriba, y ésta, a su vez tracciona de los dos meniscos hacia delante mediante los ligamentos menisco-rotulianos de POUZAT y a través de las expansiones de los vastos, que se fijan, parte sobre los ligamentos menisco-rotulianos y parte sobre los propios meniscos. Los dos fibrocartílagos difieren uno de otro por su forma y sus inserciones tibiales.
A – El menisco externo tiene la forma de una C muy cerrada o de una O casi completa (OE). El cuerno anterior se fija a la superficie preespinal inmediatamente por fuera y hacia atrás del ligamento cruzado anterior; el cuerno posterior se inserta hacia atrás de las espinas de la tibia y en la parte posterior de la depresión que las separa.
Del extremo posterior del fibrocartílago externo se desprende un fascículo poderoso, el ligamento menisco femoral, que acompaña al ligamento cruzado posterior, pasando más frecuentemente por detrás de él, a veces hacia delante, o bien, desdoblado, a la vez hacia delante y hacia atrás (Radoïévitch). Se inserta con este ligamento en la escotadura intercondílea, en el cóndilo interno.
El menisco externo presenta algunas disposiciones muy particulares que conviene subrayar: No tiene conexión alguna con el ligamento lateral externo; En su porción posterolateral presenta una solución de continuidad u ojal (“ojal del poplíteo” de SCHUM). Este ojal constituye un punto de debilidad mecánica, un locus mioris resistentiae del menisco; LAST ha demostrado que la fascia del músculo poplíteo se adhiere a la parte posterior del menisco; esta disposición explica por qué las contracciones de este músculo traccionan de aquél hacia atrás y abajo en el curso de los movimientos de rotación, impidiendo así que el menisco sea pinzado en el ángulo cóndilo-tibial. Abundante tejido parameniscal Se desplaza hacia atrás en el curso del movimiento de flexión de la rodilla. Esto se debe a que es traccionado por la fuerza activa del músculo poplíteo, el cual es un músculo flexor de la articulación y tiene origen en el menisco.
B – El menisco interno tiene la forma de una C muy abierta (CI). Se inserta por su cuerno anterior en el ángulo anterointerno de la superficie preespinal, por delante del ligamento cruzado anterior; se fija por su cuerno posterior en la superficie retroespinal, inmediatamente por detrás de la superficie de inserción del fibrocartílago externo y por delante del ligamento cruzado posterior. Este menisco está firmemente conexionado con el ligamento lateral interno. Los dos fibrocartílagos se reúnen muy frecuentemente hacia delante en una bandaleta fibrosa de dirección transversal llamada ligamento transverso.
Los meniscos no son en modo algunos meros anexos inertes de los platillos tibiales, pues están dotados de una gran movilidad, y en razón de esta movilidad es como se producen sus lesiones traumáticas. Estos se desplazan en el curso de todos los movimientos articulares. Merced a su estructura tan peculiar, los meniscos son sistemas mecánicos elásticos y plásticos, que se adaptan especialmente a la neutralización de las fuerzas de tracción, compresión y cizallamiento que sufre o puede sufrir en un momento determinado la articulación de que forman parte.
Por último, la zona que queda entre la base del menisco y la cápsula articular recibe el nombre de “zona parameniscal” o “zona de regeneración de HENSCHEN”, puesto que en ella transcurre el paquete vásculo-nervioso del menisco. La zona de regeneración de HENSCHEN, al estar vascularizada permite la regeneración del menisco en el plazo de tres a seis semanas en los casos en que fue extirpado. En realidad, no se trata de una verdadera regeneración, sino de la formación de una especie de cicatriz que verdaderamente interesa porque mantiene las condiciones estáticas de la articulación.
4 – Rótula.- La rótula está en contacto con la tróclea femoral por una superficie articular que ocupa los tres cuartos superiores de su cara posterior. Esta superficie articular, recubierta por una gruesa capa de cartílago, presenta una cresta vertical roma, en relación con la garganta de la tróclea, y dos carillas laterales cóncavas, que se oponen a las vertientes de la tróclea femoral. La carilla interna es más estrecha y menos excavada que la externa; a lo largo de su borde libre se encuentra una impresión, que representa la zona de esta carilla lateral interna que entra en contacto con el cóndilo interno en la máxima flexión de la pierna. Por último debemos agregar que la rótula es un hueso sesamoideo en los primates.
MEDIOS DE UNIÓN
Se componen: 1) de una cápsula articular; 2) de los ligamentos.
1. Cápsula Articular. – La cápsula articular es una vaina fibrosa que se extiende desde la extremidad inferior del fémur a la extremidad superior de la tibia. Presenta, hacia delante, una solución de continuidad que corresponde a la superficie articular de la rótula. La inserción femoral de la cápsula contornea la superficie articular, a una distancia del revestimiento cartilaginoso que varía según los segmentos considerados. Hacia delante, la cápsula se inserta en el hueco supreatroclear. Desde la mitad del hueco supratroclear, donde la inserción capsular está a un centímetro o a un centímetro y medio del cartílago articular, la línea de inserción se inclina a cada lado hacia abajo y hacia fuera del eje del miembro y pasa muy cerca de los ángulos anteriores de la tróclea. Se dirige enseguida hacia atrás en la cara lateral de cada cóndilo, alejándose gradualmente del revestimiento cartilaginoso, de tal manera que en la parte media de la cara lateral del cóndilo la línea de inserción de la cápsula se encuentra a un centímetro y medio de la superficie articular. Esta línea sigue a lo largo de la rampa capsular que bordea por arriba el canal laterosupracondíleo. Más hacia atrás, la inserción de la cápsula se aproxima de nuevo al cartílago articular, pasa solamente a pocos milímetros sobre los cóndilos; después se dobla hacia delante en la escotadura intercondílea, y circunscribe, hasta la extremidad anterior de esta escotadura, las inserciones de los ligamentos cruzados, con los que se confunde.
La inserción tibial se realiza hacia delante, en el borde anterior de la superficie rugosa preespinal. Pasa después a cada lado, a 4 o 5 mm aproximadamente por debajo del cartílago glenoideo. Sin embargo, la inserción capsular desciende, frente a la articulación peroneotibial superior, hasta la vecindad inmediata de esta articulación. Hacia atrás, sigue primero a cada lado del revestimiento cartilaginoso de las cavidades glenoideas y después, confundida con los ligamentos cruzados, describe en el espacio interglenoideo un asa de contorno sinuoso, que circunscribe las inserciones tibiales de esos ligamentos.
La inserción rotuliana bordea el cartílago de la superficie articular. La cápsula articular es delgada y laxa en casi toda su extensión, salvo en la cara posterior de los cóndilos, que están cubiertos por un casquete fibroso resistente; son los casquetes condíleos. Cada casquete condíleo está íntimamente unido al músculo gemelo correspondiente, que toma en ellos algunas inserciones. Frecuentemente la misma cápsula desaparece a este nivel, y el tendón de los gemelos está directamente en relación con la sinovial de la articulación. A los lados, la cápsula articular está unida a la cara externa o periférica de los fibrocartílagos semilunares. En frente del tendón poplíteo, la cápsula falta y la sinovial comunica con la bolsa serosa anexa al tendón.
2. Ligamentos. – La cápsula presenta refuerzos ligamentosos en todos los planos de la articulación, existiendo pues: ligamentos anteriores, un ligamento lateral interno, un ligamento lateral externo y uno posterior.
I) LIGAMENTOS ANTERIORES. – Hacia delante, la cápsula está reforzada por unos elementos fibrosos diversos, dispuestos desde la profundidad a la periferia en tres planos, que son los siguientes: 1) un plano profundo, capsular, que comprende los ligamentos que pueden ser considerados como un engrosamiento de la cápsula; 2) un plano medio, tendinoso, formado por tendones o por las expansiones tendinosas de los músculos vecinos;
3) un plano superficial, aponeurótico, constituido por la parte correspondiente de la aponeurosis superficial.
A) Plano capsular. – El plano capsular comprende las aletas de la rótula y los ligamentos meniscorrotulianos. Aletas de la rótula.- Las aletas de la rótula son dos láminas fibrosas, delgadas, triangulares, cuya base se sitúa en los bordes laterales de la rótula y el vértice sobre los cóndilos femorales. Se diferencian dos: interna y externa.
La aleta interna nace de la parte superior del borde interno de la rótula; se termina en la tuberosidad del cóndilo interno, por detrás de la superficie de inserción del ligamento lateral interno. La aleta externa, muy delgada, se inserta hacia delante en el borde externo de la rótula; hacia atrás, se inserta por una extremidad afilada, tanto en la tuberosidad del cóndilo externo, como en el casquete condíleo externo; muchas veces, se extiende hasta el tendón del gemelo externo, como en el casquete condíleo externo; muchas veces, se extiende hasta el tendón del gemelo externo y se confunde con él.
Las aletas rotulianas se confunden en la vecindad de la rótula con la cápsula articular subyacente: deben ser considerados como fascículos de refuerzo de esta cápsula (Vallois). Ligamentos meniscorrotulianos. – Se da este nombre a unos haces fibrosos, bien descritos por Pauzat, que se extienden oblicuamente desde la parte inferior de los bordes laterales de la rótula al borde externo o convexo del menisco interarticular correspondiente. El ligamento meniscorrotuliano externo está habitualmente más desarrollado que el interno.
B) Plano Tendinoso. – El plano capsular está recubierto por un plano tendinoso que se le adhiere estrechamente y que se extiende por toda la cara anterior de la rodilla. Está constituido: 1) por el tendón o ligamento rotuliano; 2) por las prolongaciones tendinosas del cuadríceps que nacen de los vastos y terminan en la rótula y en las tuberosidades laterales de la tibia; 3) por la expansión prerrotuliana del tensor de la fascia lata.
Tendón o ligamento rotuliano. – El tendón rotuliano es una lámina tendinosa plana de adelante hacia atrás, ancha y muy gruesa, que representa la parte subrotuliana del tendón de inserción del cuádriceps en la tibia. Se inserta hacia arriba en el vértice de la rótula y en la región contigua de la cara anterior de este hueso; sin embargo, sus fibras superficiales no tienen ninguna fijación rotuliana y se continúan con las fibras tendinosas del cuádriceps.
El ligamento se dirige oblicuamente hacia abajo y un poco hacia fuera y se estrecha ligeramente de arriba hacia abajo. Se inserta en la parte inferior, irregular y saliente, de la tuberosidad anterior de la tibia. Unas fibras tendinosas arciformes, procedentes de la aponeurosis del tensor de la fascia lata, cruzan transversalmente su cara anterior y le imprimen una curvatura de concavidad anterior. La cara posterior del tendón rotuliano corresponde hacia arriba al ligamento adiposo de la rodilla. Una bolsa serosa pretibial separa hacia abajo el tendón de la parte superior de la tuberosidad de la anterior de la tibia.
Expansiones de los vastos. – Del tendón de inserción de los vastos parten: 1) fibras verticales que van al borde lateral de la rótula y del tendón rotuliano y a la tibia; 2) fibras oblicuas que cruzan la línea media y terminan en la tuberosidad tibial del lado opuesto. Aponeurosis de inserción del tensor de la fascia lata. – Esta aponeurosis, localizada por delante de la expansión del cuádriceps, se inserta en gran parte sobre el borde lateral externo de la rótula y en la tuberosidad externa de la tibia y recubre toda la zona yuxtarrotuliana externa; numerosas fibras pasan por delante de la rótula y del tendón rotuliano y refuerzan la zona yuxtarrotuliana interna. Las expansiones de los cuádriceps y de la aponeurosis del tensor están estrechamente unidas; el plano tendinoso que forman es también muy adherente a las aletas rotulianas, principalmente a la aleta rotuliana externa, de la cual es a veces difícil de separar.
C) Plano Aponeurótico. – la aponeurosis superficial recubre toda la cara anterior de la articulación. Se continúa hacia arriba con la aponeurosis femoral, y hacia abajo con la aponeurosis de la pierna. La profunda de la aponeurosis está fuertemente unida, a cada lado de la rótula, al plano tendinoso subyacente y en particular a la aponeurosis del tensor de la fascia lata. Por esta razón generalmente se describe entre los medios de unión de la articulación de la rodilla.
Entre estos diferentes planos tendinosos y aponeuróticos, existen unas bolsas serosas. La totalidad de formaciones fibrosas yuxtarrotulianas que hemos citado es conocida en Cirugía con el nombre de aletas quirúrgicas de la rótula (BERT y CARLE). Estas, al entrecruzarse en la línea media constituyen una especie de cincha para la rótula y su integridad es condición obligada para la correcta estabilización de la rodilla, así como para la normal realización de los movimientos de flexo-extensión.
La patología quirúrgica constantemente enseña que las retracciones de estas aletas quirúrgicas de la rótula (consecutivas, por ejemplo, a las fracturas de este hueso) determinan una limitación del movimiento de flexión de la pierna sobre el muslo. El valguismo fisiológico que muestra la articulación de la rodilla produce una desviación angular entre el aparato extensor y el tendón rotuliano (recuérdese que este tendón es oblicuo hacia abajo y hacia fuera desde su origen en el vértice de la rótula). Esta desviación da por resultado una tracción lateral sobre la rótula cuando la rodilla se coloca en máxima extensión. Hay ciertas protecciones naturales para impedir la dislocación hacia fuera de la rótula que trata de condicionar el propio aparato extensor en sus contracciones bruscas, como son la tensión de la cincha que constituyen las aletas rotulianas y la proyección hacia delante del cóndilo externo del fémur.
II) LIGAMENTO LATERAL INTERNO. – Este ligamento es muy importante para la estabilización de la rodilla, hallándose en tensión, a causa del valguismo fisiológico de ésta, cuando la articulación se encuentra en extensión (estando la articulación en flexión, el ligamento se encuentra relajado por la desaparición del valgo en tales circunstancias). El ligamento lateral interno comprende dos partes: una, principal, entre el fémur y la tibia, tiene la forma de una banda ancha y nacarada, muy resistente; la otra, accesoria, situada por detrás de la precedente y formada por fascículos que van desde el fémur y la tibia hasta el fibrocartílago articular interno.
La parte principal del ligamento lateral interno se inserta hacia arriba en la cresta vertical que representa el vértice de la tuberosidad del cóndilo interno y en una depresión que se encuentra inmediatamente por detrás de esta cresta. Esta inserción está situada un poco por abajo del tubérculo del aductor mayor y de la inserción del gemelo interno; está cubierta en parte por la extremidad posterior de la aleta rotuliana interna. El ligamento se dirige hacia abajo y ligeramente hacia delante, ensanchándose. Se adhiere al fibrocartílago semilunar correspondiente y después se fija mediante algunas fibras profundas a la tuberosidad tibial, a lo largo de la línea de inserción capsular. La mayoría de las fibras ligamentosas recubren, hacia abajo, el tendón reflejo del semimembranoso y se insertan en la parte superior del borde interno de la tibia, lo mismo que en la zona contigua, rugosa, de la cara interna de este hueso. Las fibras posteriores de este ligamento se pierden hacia abajo, con las fibras superficiales del tendón directo del semimembranoso, en la aponeurosis del músculo poplíteo.
La parte accesoria del ligamento, más delgada que la parte principal y en continuidad con ella, se encuentra localizada por detrás de la misma. Está formada por fibras oblicuas que irradian de las inserciones femorales y tibiales de la parte principal a la cara periférica del fibrocartílago interno, donde terminan. A veces se desarrolla una primera bolsa serosa entre el ligamento y el cóndilo, y una segunda bolsa entre el ligamento y la tuberosidad interna de la tibia. Se deben a los movimientos de flexión y extensión de la pierna.
III) LIGAMENTO LATERAL EXTERNO. – Este ligamento tiene la forma de un cordón redondo y grueso tendido desde el cóndilo externo del fémur a la extremidad superior del peroné. Se inserta hacia arriba en la tuberosidad del cóndilo externo del fémur, por encima de la foseta del poplíteo, por debajo de la del gemelo externo, o sea en una impresión que presenta la eminencia ósea que separa hacia delante ambas fosetas. Desciende un poco oblicuamente hacia abajo y hacia atrás y se inserta en la parte anteroexterna de la extremidad superior del peroné, por delante de la apófisis estiloides. El ligamento lateral externo es independiente en toda su extensión de la cápsula articular subyacente. Su extremidad inferior está recubierta por el tendón del bíceps, del que está separado por una bolsa serosa.
IV) LIGAMENTOS POSTERIORES. – La denominación de ligamentos posteriores incluye: 1) los ligamentos cruzados situados en el espacio intercondíleo; 2) un plano fibroso posterior, situado por detrás del espacio intercondíleo, entre los dos cóndilos del fémur y el borde posterior de la meseta tibial.
1) Ligamentos cruzados. – Son dos cordones fibrosos cortos y muy gruesos que se extienden desde el espacio interglenoideo de la meseta tibial al espacio intercondíleo del fémur, que se entrecruzan a la vez en sentido anteroposterior y en sentido transversal. El ligamento anterior es anterior hacia abajo, externo hacia arriba (AE). El ligamento posterior es posterior hacia abajo, interno hacia arriba (PI). Los ligamentos cruzados son los verdaderos ligamentos posteriores de la articulación, pues ellos refuerzan, engrosándola, la parte posterior o intercondílea de la cápsula articular. Son dos ligamentos, uno anterior y otro posterior.
a) El ligamento cruzado anterior se inserta hacia abajo en la superficie preespinal de la meseta tibial, en el espacio comprendido entre el tubérculo interno de la espina de la tibia hacia atrás, la inserción anterior del fibrocartílago externo hacia fuera y atrás, y la inserción anterior del fibrocartílago interno hacia delante. De ahí, el ligamento se dirige hacia arriba, atrás y afuera, y se fija según una zona de inserción vertical sobre la mitad posterior de la cara intercondílea del cóndilo externo del fémur.
b) El ligamento cruzado posterior nace de la superficie retroespinal, por detrás de las inserciones de los fibrocartílagos externo e interno. Sus inserciones se prolongan hacia abajo y hacia atrás en la parte superior de la depresión vertical que es continuación de la superficie retroespinal. De ahí, el ligamento se dirige hacia arriba, hacia delante y hacia adentro y termina, siguiendo una línea de inserción horizontal, en la parte anterior de la cara intercondílea del cóndilo interno y en el fondo de la escotadura intercondílea.
A lo largo del ligamento cruzado posterior, sube hacia el cóndilo interno el ligamento meniscofemoral. Los ligamentos cruzados limitan los movimientos hacia atrás y hacia delante de la tibia con respecto al fémur. En la posición de extensión de la articulación tales movimientos no tienen existencia en circunstancias normales; en la posición de flexión a 90º son escasamente del orden de cuatro milímetros. Si esta amplitud es rebasada, entonces son de naturaleza patológica, y se deben a la lesión de los ligamentos cruzados. El desgarro del ligamento cruzado anterior determina el llamado “signo del cajón anterior”, consistente en que la pierna puede ser desplazada hacia delante, resbalando bajo el fémur. La lesión del ligamento cruzado posterior condiciona el “signo del cajón posterior”, que consiste en el desplazamiento de la pierna en dirección dorsal.
2) Plano fibroso posterior. — Reciben este nombre los elementos fibrosos que la mayor parte de los autores clásicos describen bajo el nombre impropio de ligamento posterior. El plano fibroso posterior es una capa fibrosa colocada por detrás del espacio intercondíleo y de los ligamentos cruzados, de los que a veces está separado por una bolsa serosa. Se fija hacia arriba a la parte inferior del espacio poplíteo y hacia abajo al borde posterior de la meseta tibial. Se continúa a los lados con los casquetes condíleos y los tendones de los músculos gemelos, poplíteo y semimembranoso. Este plano está compuesto por numerosos fascículos de forma y dirección muy diferentes. Su dirección está, en general, determinada por las tracciones que ejercen en ellos los músculos gemelos y semimembranosos a los que están unidos. De todos estos fascículos los más importantes son los ligamentos, poplíteo oblicuo y poplíteo arqueado.
SINOVIAL
La sinovial recubre la cara profunda de la cápsula articular y se refleja en el hueso, desde la línea de inserción de la cápsula hasta el revestimiento cartilaginoso. Forma, en el contorno de las superficies articulares femorales y tibiales, un fondo de saco cuya profundidad se mide por la distancia que separa la inserción de la cápsula de la superficie articular. En la rótula, la sinovial termina directamente en la cápsula, en el borde del revestimiento cartilaginoso.
Puesto que la sinovial reviste la cara profunda de la cápsula articular en toda su extensión, desciende luego en la cara inferior de la articulación, primero desde el fémur hasta la rótula, después desde la rótula hasta la tibia. Recubre en ésta última región el paquete adiposo subrotuliano. Hacia atrás, va directamente desde el fémur hasta la tibia, pero, lateralmente, se une al borde convexo de los meniscos.
Estos constituyen por lo tanto, a los lados solamente, un tabique que divide la sinovial en dos partes, una femoromeniscal y otra meniscotibial. Los ligamentos cruzados se hallan recubiertos por sinovial, excepto en su cara posterior, a cuyo nivel se corresponde con el tejido adiposo que constituye el llamado paquete adiposo posterior de la rodilla. La sinovial, como revestimiento interno de la cavidad articular que es, emite una serie de prolongaciones, de las cuales interesa recordar en este momento las siguientes:
I. El fondo de saco subcuadricipital, que asciende hasta diez centímetros de la interlínea articular.
II. La prolongación que acompaña al tendón del poplíteo a lo largo del ojal de este músculo.
III. La prolongación que hace de bolsa serosa común a los músculos gemelo interno y semimembranoso.
IV. La prolongación que a veces se interpone entre los ligamentos cruzados.
V. Pequeños fondos de saco que se constituyen por debajo de los casquetes condíleos.
En las grandes hidrartrosis todas estas prolongaciones de la sinovial están distendidas por el líquido intraarticular acumulado a tensión y hacen relieve. Esta circunstancia y la gran superficialidad de la articulación permiten la realización fácil de las punciones articulares. La punción articular se practica de preferencia a 1 o 1,50 cm. Del ángulo superoexterno de la rótula, o bien a la misma distancia por fuera del punto medio del borde externo de la rótula. Durante la punción, el músculo cuádriceps debe ser mantenido en relajación y la aguja debe ser introducida oblicuamente, al objeto de no herir las superficies articulares cartilaginosas de rótula o de fémur.
CAPACIDAD ARTICULAR
En condiciones normales, la cantidad de líquido sinovial -o sinovia- es muy escasa (unos pocos centímetros cúbicos). No obstante, los movimientos de flexión-estensión aseguran el barrido permanente de las superficies articulares por la sinovia, lo que coadyuva a la buena nutrición del cartílago y, sobre todo, a que las zonas de contactos se mantengan resbaladizas.
La Capacidad articular presenta variaciones normales y patológicas de importancia. Un derrame patológico -hidrartrosis o hemartrosis- puede aumentarla de modo considerable, a condición de que el derrame sea progresivo; el líquido se acumula en los fondos de saco subcuadricipital y laterorrotulianos y también por detrás, bajo las cáscaras condíleas en los fondos de saco retrocondíleos. Según la posición de la rodilla, el líquido se reparte de menera distinta: en extensión, los fondos de saco retrocondíleos están comprimidos por los gemelos en tensión y el líquido esta rechazado hacia delante y se acumula en los fondos de saco subcuadrecipital y laterorrotulianos; en flexión, los fondos de saco, comprimidos por la tensión del cuádriceps, son los anteriores y el líquido está rechazado hacia atrás. Entre la flexión y la extensión extremas, existe una posición llamada “de capacidad máxima”, en la cual la presión del líquido antraarticular es menor: se trata de la posición de semiflexión que adoptan, con naturalidad, los enfermos afectados de derrame articular, ya que es la menos dolorosa.
BOLSAS SEROSAS PERIARTICULARES
Alrededor de la articulación existen una serie de bolsas serosas cuyo conocimiento es de extraordinaria importancia clínica. Las bolsas serosas más importantes son las siguientes:
a) Por debajo de la piel y delante de la parte central de la rótula existe una bolsa serosa prerrotuliana superficial, más o menos desarrollada, que puede ser asiento de bursitis y de higromas prerrotulianos (en religiosos, enceradores de pisos, fregonas, etc.).
b) La bolsa serosa pretibial o inter-tendino-tibial de DUJARIER.
c) La bolsa serosa de los jinetes, observable bajo la piel que cubre el cóndilo interno y debido al frotamiento de esta zona de la rodilla con la silla de montar.
d) El estudio de las bolsas serosas de la parte posterior de la rodilla (plano poplíteo) tiene una gran importancia práctica, porque son frecuentemente asiento de procesos inflamatorios (agudos y crónicos) que es necesario diferenciar de otros de naturaleza tumoral o quística.
LIGAMENTO ADIPOSO: entre la superficie preespinal de la plataforma tibial, la cara posterior del ligamento rotuliano y la parte inferior de la tróclea femoral, existe un espacio muerto ocupado por el paquete adiposos de la rodilla, que equivale a una franja voluminosa de grasa.
Este paquete tiene la forma de una pirámide cuadrangular, cuya base descansa en la cara posterior del ligamento rotuliano y sobresale de la parte anterior de la superficie preespinal. Su cara superior está reforzada por un cordón celulograsoso que va desde la punta de la rótula al fondo de la escotadura intercondílea: es el ligamento adiposo. A los lados el paquete adiposo se prolonga por arriba a lo largo de la mitad inferior de los bordes laterales de la rótula por unos rodetes grasos: los repliegues alares. La función del paquete adiposo es “de relleno” en la parte anterior de la articulación; en la flexión, está comprimido por el ligamento rotuliano y sobresale a cada lado de la punta de la rótula. El ligamento adiposo es el vestigio del septo medio, que en el embrión separa en dos la articulación, hasta la edad de cuatro meses. En el adulto, es normal la existencia de un hiato entre el ligamento adiposo y el tabique medio formado por la cápsula. Las mitades externa e interna de la articulación se comunican a través de dicho hiato y también por un espacio situado por encima del ligamento y por detrás de la rótula. A veces, el septo medio persiste en el adulto y la comunicación sólo se establece por encima del ligamento adiposo.
CONSTRUCCIÓN NORMAL DE LA RODILLA
La rodilla humana está construida normalmente con un cierto grado de valguismo. Quiere ello decir que estando extendido el miembro inferior, los ejes del fémur y de la tibia no se continúan en línea recta, sino que forman un ángulo obtuso abierto hacia fuera (ángulo femoro-tibial).
Este ángulo de divergencia de los dos huesos que constituyen la articulación, mide, por término medio, de 170º a 177º (PEREZ CASAS). Conviene distinguir desde el punto de vista de construcción de la rodilla humana el eje anatómico o diafisario del fémur (línea que une el centro de la escotadura intercondílea con el vértice del trocánter mayor) del llamado eje mecánico o dinámico del mismo, que es la línea que une el centro de la cabeza femoral con el centro anatómico de la rodilla y con el centro de la articulación tibiotarsiana. Este último eje representa la línea de apoyo o gravedad de toda la extremidad inferior.
En los individuos normales el eje mecánico o dinámico pasa por el centro de la articulación, o bien un poco por dentro (cóndilo interno) o un poco por fuera (cóndilo externo). No sucede lo mismo en las desviaciones patológicas conocidas como los nombres de genu valgum y de genu varum (ver más adelante). En estos casos, la línea pasa completamente por fuera (genu valgum) o por dentro de la rodilla (genu varum). Existen dos desviaciones de la morfología o construcción de la articulación de la rodilla que conviene conocer bien: el genu valgum y el genu varum.
¨ Se entiende por genu valgum o rodilla patizamba (pierna en X si la deformidad es bilateral) todo el aumento del valguismo normal de la articulación, o sea, dicho en otros términos, toda reducción del ángulo fémorotibial.
¨ Si el ángulo fémorotibial está abierto hacia adentro en lugar de estarlo hacia fuera, se habla de genu varum. La existencia de un genu varum bilateral se conoce en Medicina con el nombre de piernas en 0 o “piernas en paréntesis”.
Para la exploración clínica del grado de valguismo se la rodilla se aconseja recurrir a la siguiente línea de referencia: La línea que une la espina ilíaca anterosuperior con el primer espacio interóseo del pie debe rozar el borde externo de la rótula. Si esta línea corta la rótula, la rodilla presenta una genu varum, y si se aleja del borde lateral de ésta, se trata de un genu valgum.
Estas desviaciones morfológicas laterales de las rodillas no son anodinas ya que, con el transcurso del tiempo, las cargas no se distribuyen por igual entre el compartimento externo y el compartimento interno de la rodilla; de lo que resulta un desgaste prematuro del compartimento interno, artrosis femorotibial interna, en el genu varum, o por el mismo mecanismo, una artrosis femorotibial externa en el genu valgum.
En previsión de estas eventualidades se atribuye mucha importancia a la vigilancia de las desviaciones laterales de la rodilla en los niños pequeños. Esto obedece a que el Genu Valgum bilateral es muy frecuente en los niños pequeños y que desaparece progresivamente con el crecimiento, pero es preciso, sin embargo, seguir esta evolución favorable por medio de radiografías de conjunto de los miembros inferiores, ya que si persistiera una desviación notable al final de la infancia, convendría pensar en corregir el defecto antes del final del período de crecimiento del niño.
BIOMECÁNICA DE LA ARTICULACIÓN DE LA RODILLA
La articulación de la rodilla realiza movimientos en dos planos perpendiculares entre sí: flexo-extensión en el plano sagital y rotación interna y externa en el plano frontal.
I. MOVIMIENTOS DE FLEXIÓN Y DE EXTENSIÓN. Estos movimientos se realizan alrededor de un eje transversal, bicondíleo, que pasa por las inserciones femorales de los ligamentos colaterales, es decir, por ambos epicóndilos femorales. La cara posterior de la pierna se aproxima a la cara posterior del muslo en el curso de la flexión, sucediendo lo contrario en el curso de movimiento de extensión.
A partir de la posición 0º (posición de reposo, es aquella en que está la articulación cuando muslo y pierna se prolongan entre sí en línea recta -ángulo de 180º-), la flexión de la pierna realizada activamente, mide por término medio 130º, pero este no es en modo alguno el límite máximo de la amplitud de este movimiento. En efecto, basta tomar el pie con una mano para que podamos ampliar este movimiento.
La flexo-extensión de la rodilla resulta de la suma de dos movimientos parciales que ejecutan los cóndilos femorales: un movimiento de rodado, similar al que ejecutan las ruedas de un vehículo sobre le suelo; u un movimiento de deslizamiento de aquellos sobre las cavidades glenoideas; este último movimiento es de amplitud mayor que el primero. El movimiento de rotación o de rodado tiene lugar en la cámara fémoromeniscal, y la fase de deslizamiento ocurre en la cámara meniscotibial.
Los movimientos de flexión se ven limitados por: a) Distensión de los músculos extensores (cuádriceps crural); b) Pellizcamiento de los músculos flexores en el hueco poplíteo; c) El segmento posterior de los meniscos, que en la flexión extrema quedan comprimidos entre la parte posterior de ambas superficies articulares.
Limitan los movimientos de extensión los siguientes factores: a) La distensión de los músculos flexores; b) El segmento anterior de ambos meniscos; c) La distensión de la parte posterior del manguito capsuloligamentoso; d) Los dos ligamentos laterales, que al estar situados por detrás del eje de movimientos se ponen cada vez más tensos a medida que el movimiento de extensión progresa. El papel desempeñado por los ligamentos cruzados en la limitación de los movimientos angulares de la rodilla varía, según la opinión de los diferentes autores.
II. MOVIMIENTOS DE ROTACIÓN DE LA RODILLA. El segundo gran grupo de movimientos de la rodilla consiste en la libre rotación de la pierna, o sea, en que tanto la tibia como el peroné giran alrededor del eje longitudinal o vertical de la primera, en el sentido de pronación o de supinación, es decir, hacia adentro o hacia fuera. La rodilla solamente puede realizar estos movimientos de rotación cuando se encuentra en posición de semiflexión.
Estos movimientos tienen lugar en la cámara distal de la articulación y consisten en un movimiento rotatorio de las tuberosidades de la tibia por debajo del conjunto meniscos-cóndilos femorales. En la extensión completa de la articulación, los movimientos de rotación no pueden realizarse porque lo impide la gran tensión que adquieren los ligamentos laterales y cruzados.
La máxima movilidad rotatoria activa de la pierna se consigue estando la rodilla en semiflexión de 90º. La rotación externa es siempre más amplia que la rotación interna (cuatro veces mayor aproximadamente). La capacidad de rotación de la articulación de la rodilla confiere a la marcha humana mayor poder de adaptación a las desigualdades del terreno y, por consiguiente, mayor seguridad.
Los movimientos de rotación juegan también un papel importante en la flexión de las rodillas cuando pasamos de la posición de pie a la posición de cuclillas. La capacidad de rotación que tiene la rodilla permite otros muchos movimientos, como por ejemplo: cambiar la dirección de la marcha, girar sobre sí mismo, trepar por el tronco de un árbol, tomar objetos entre las plantas de los pies. Por último, existe una rotación axial llamada “automática”, porque va unida a los movimientos de flexo-extensión de manera involuntaria e inevitable. Cuando la rodilla se extiende, el pie se mueve en rotación externa. A la inversa, al flexionar la rodilla, la pierna gira en rotación interna.
Los frenos del movimiento de rotación interna son los dos ligamentos cruzados, que aumentan su cruzamiento. Estos ligamentos deshacen su decusación cuando la pierna efectúa el movimiento de rotación interna, por lo que no pueden limitar este movimiento de manera alguna. El movimiento de rotación externa es limitado por el ligamento lateral externo, que se tuerce sobre si mismo y por el tono del músculo poplíteo.
Al igual que sucede en los movimientos de flexo-extensión, los meniscos también se desplazan en el curso de los movimientos rotatorios de la pierna. En estos desplazamientos reside la causa de su gran vulnerabilidad. Las lesiones meniscales solamente se pueden producir, según esto, en el curso de los movimientos articulares, no cuando la rodilla se encuentra bloqueada en extensión. Combinaciones incoordinadas de los movimientos de rotación (sobre todo la interna), que hunden el menisco en el ángulo cóndilo-tibial, punzándole, con los de flexión y extensión, son responsables de tales lesiones meniscales.
III. MOVIMIENTOS DE ABDUCCIÓN Y ADDUCCIÓN. Son más conocidos en semiología con el nombre de movimientos de inclinación lateral y corresponden en realidad más a un juego mecánico de conjunto que a una función que tenga una utilidad definida En la posición de extensión, y fuera de todo proceso patológico, son prácticamente inexistentes. Su amplitud es del orden de 2 a 3º, y son debidos a uno de los caracteres del cartílago articular, que es el de ser compresible y elástico.
IV. MOVIMIENTOS DE LA RÓTULA. Los movimientos de la rótula no influencian en nada los movimientos de la rodilla. La patela sufre un ascenso en la extensión y desciende en la flexión.
ESTABILIZACIÓN DE LA RODILLA
La estabilización de la rodilla se realiza en los planos frontal y anteroposterior, y además en sentido axial.
Estabilización en el plano frontal. La rodilla aumentaría su valgus fisiológico de no poseer en su estructura los siguientes elementos: a) ligamento lateral interno, sometido constantemente a tensión; b) ligamento cruzado anterior; c) ligamento cruzado posterior, accesoriamente, y d) tendones de la pata de ganso. Se oponen a la creación de un varus: el ligamento lateral externo, los ligamentos cruzados (sobre todo el anterior), el músculo bíceps, y la cintilla de MAISSAT.
· Estabilización de la rodilla en el plano sagital o anteroposterior. Es condicionada por el antagonismo de los grupos musculares flexor y extensor, y además por el juego de los ligamentos cruzados, los cuales, como ya sabemos, oponen a la hiperextensión e hiperflexión.
· La estabilidad axial. Está controlada por los ligamentos cruzados, los ligamentos laterales y la cápsula.
Pero de todos los dispositivos con que cuenta, los más importantes en el orden funcional son, como saben muy bien todos los cirujanos, el conjunto ligamento lateral interno y ligamento cruzado anterior. El primero, porque por su tensión se opone a la creación de una situación en valgo patológico; es este ligamento, según FICAT, la llave de la angulación de la rodilla.
Revisado y actualizado por: Lic. M. del Castillo Zayas (07/04/04)
Comentarios recientes