Palabras claves: FRACTURAS/CAPACIDAD DE RENDIMIENTO FISICO/ANCIANOS/ACTIVIDAD DEPORTIVA/HUESOS/ ARTICULACIONES

Título: La capacidad deportiva de pacientes de edad avanzada sometidos a una reconstrucción hemiartroplástica después de fracturas de 3-4 fragmentos a nivel del húmero proximal.

Autor(es): Skutek, M., Fremerey, E. W.; Bosch, U

Traductor: Publio Cepero Fadraga (SETIDEP)

Fuente: Revista Alemana de Medicina Deportiva, Vol. 48, No. 4, 1997, p. 156-160, Ilus.

Texto completo:

Resumen

13 pacientes deportivamente activos en edades de 62 ± 9,8 años fueron sometidos a una reconstrucción hemiartroplástica del tipo NEER II, producto de fracturas de 3 - 4 fragmentos o fracturas por luxación del húmero proximal. La sustitución de la cabeza del húmero tuvo lugar en 9 pacientes en las 4 semanas después del trauma. En 4 pacientes se procedió a la sustitución por prótesis 15 meses después de la lesión de la cabeza del húmero.

 

 

Como promedio 50 meses (6-98 meses) después de la operación fueron analizados todos los pacientes desde el punto de vista clínico y radiológico. En el momento del estudio a posteriori se evaluó la función del hombro de acuerdo con el tanteo UCLA, Constant Murley y HSS Score con un promedio de 24,7, 59,2 y 69,0 puntos. Desde el punto de vista subjetivo el 85% de los pacientes calificaron el resultado de bueno o muy bueno. 10 pacientes (77%) recomenzaron su actividad deportiva preoperatoria como promedio 33 ± 17 semanas después de la operación.

Después de una implantación prematura de la prótesis 8 de 9 pacientes estaban de nuevo deportivamente aptos, mientras que tal situación sólo se daba en dos de los cuatro pacientes con sustitución retrasada de la cabeza del húmero. Los pacientes comenzaron de nuevo con el ciclismo y el baile como deporte, a pesar de la movilidad limitada. La natación, al inversa pudo ser practicada de nuevo sólo por el 75% (6/8) de los pacientes como actividad deportiva, después de la operación. Las elevadas exigencias puestas al funcionamiento y fuerza del hombro durante la natación, así como también la implantación retrasada de la prótesis pueden ser las causas para ello.

Introducción

La fractura del húmero proximal es una lesión frecuente en las personas de edad avanzada. Las fracturas de cuatro fragmentos y aquellas por luxación pertenecientes a la clasificación de Neer presentan al respecto una exigencia terapéutica especial (2, 17). La necrosis de la cabeza del húmero, peudoartrósis y daños a nivel de las partes blandas son complicaciones de estas fracturas y su tratamiento (1, 4). En estos tipos de fracturas se aplica la reconstrucción hemiartroplástica de la terapia conservadora y quirúrgica con sustitución y fijación interna (6-9, 10, 11 - 15), 19).

Del ámbito anglo-americano parlante se informa de buenos resultados funcionales con muy buena ausencia de dolor después de la reconstrucción hemiartroplástica (1, 4, 6, 7, 10, 18, 23). También del área germano parlante existen informes que confirman el valor teórico de este tipo de reconstrucción en la terapia de las fracturas en varios fragmentos del húmero proximal (8, 9, 22). La mayoría de las publicaciones se limitan a la hora de la valoración, sin embargo, al funcionamiento y empleo del hombro en el marco de las actividades de la vida diaria. Sobre la capacidad de los pacientes para realizar las actividades deportivas sometidos a una reconstrucción hemiartroplástica sólo existen pocas informaciones.

No sólo en el caso de los jóvenes sino también en las personas de mayor edad la actividad deportiva juega un importante papel. El conocimiento de que la actividad física regular tiene una utilidad profiláctica y terapéutica para la salud conlleva a que también entre las personas de edad avanzada se equipare la calidad de la vida con la calidad de los movimientos.

En el presente estudio se analizó, por tanto, el restablecimiento de la actividad deportiva de los pacientes de mayores edades con una reconstrucción hemiartroplástica después de fracturas con 3 - 4 fragmentos del húmero proximal.

Material y metodología

Pacientes.

En el periodo de tiempo del primero de enero de 1986 al 31 de diciembre de 1993 se implantaron en la Clínica de Atención a Accidentes Quirúrgicos de la Escuela Superior de Medicina de Hannover una prótesis de la cabeza del húmero (NEER II, 3M) a 13 pacientes, deportivamente activos en el momento del accidente, los que presentaban un diagnóstico de fracturas de varios fragmentos del húmero proximal.

La edad promedio de las 7 mujeres y los 6 hombres fue de 62,0 ± 9,8 años (42-82 años). En siete ocasiones a nivel de la parte derecha y seis en la izquierda; 8 veces en la parte predominante. En correspondencia con la clasificación de NEER (20) sufrieron siete pacientes una fractura de luxación de 4 fragmentos, tres fracturas con cuatro fragmentos, un paciente una fractura de luxación de 3 fragmentos, así como también dos pacientes una fractura de 3 fragmentos.

La división clásica de las fracturas según Neer diferencia cuatro fragmentos importantes, la cabeza del húmero, el Tuberculum Majus, Tuberculum Minus y la flecha del húmero. Un fragmento se designa como dislocado ya sea cuando se separa más de un centímetro, ya sea cuando se curva más de 45%. Como fractura de un fragmento se define a todas las fracturas, que de acuerdo con esta definición no se desplacen o lo hagan de manera mínima (figura número 1)

Figura número 1.

Clasificación de las fracturas del húmero según C.S.Neer.

 

2 partes

3 partes

4 partes

Cuello anatómico

 

 

 

Cuello quirúrgico

 

 

 

Tuberositas de Greater

 

 

 

Tuberositas de Lesser

 

 

 

Fractura - dislocación

 

 

 

Anterior

 

 

 

Posterior

 

 

 

La sustitución de la cabeza del húmero tuvo lugar en 9 pacientes en un periodo de cuatro semanas (temprano), después del trauma, en 4 después de 2, 5, 10 o 15 meses (retrasado). El espectro de las actividades deportivas en el sentido del deporte de recreación (deporte social) comprendió a la natación (8x), ciclismo (3x), tiro (1x) y baile (1x). La frecuencia de la ejercitación deportiva fue de 1 x (una vez semana) hasta 5 veces por semana (tabla número 1).

Tabla número 1.

Paciente

Sexo

Edad

Diagnosis

Deporte/frecuencia por semana. Antes

Deporte/Frecuencia por semana Después

1

F

76

Fractura de 4 fragmentos

Natación 1 x

Natación 1 x

2

M

82

Fractura de 4 fragmentos por luxación

Ciclismo 3 x

Ciclismo 3 x

3

M

68

Fractura de 4 fragmentos por luxación

Baile 1 x

Baile 1 x

4

F

51

Fractura de 4 fragmentos por luxación

Ciclismo 5 x

Ciclismo 5 x

5

F

65

Fractura de 4 fragmentos por luxación

Natación 2 x

Natación 2 x

6

F

56

Fractura de 3 fragmentos por luxación

Natación 1 x

Natación 1 x

7

F

60

Fractura de 4 fragmentos por luxación

Natación 1 x

Natación 1 x

8

F

66

Fractura de 4 fragmentos

Natación 1 x

-

9

M

47

Fractura de 3 fragmentos

Natación 1 x

Natación 1 x

10

F

58

Fractura de 4 fragmentos

Natación 1 x

-

11

M

60

Fractura de 4 fragmentos por luxación

Tiro pequeño calibre 1 x

-

12

M

53

Fractura de 4 fragmentos por luxación

Ciclismo 3 x

Ciclismo 3 x

13

M

65

Fractura de 3 fragmentos

Natación 2 x

Natación 2 x

La técnica Op y le postratamiento

Todos los pacientes fueron operados a través del paso del deltoidepectoral hacia el hombro. Todas las prótesis fueron cementadas y vuelta a fijar en correspondencia la tuberculae. La inmovilización posoperatoria tuvo lugar con un vendaje de Gilschrist. Durante las primeras 6 semanas se permitieron sólo los movimientos pasivos o controlados del brazo en cuestión. Posteriormente se comenzó con ejercicios motores activos.

Complicaciones

Lesiones nerviosas pasajeras con remisión completa consecutiva se presentaron en tres pacientes. En dos pacientes se encontró una lesión traumática del nervio Axilaris y en una paciente se presentó, después de la operación, una lesión sensible del nervio radialis. Provocado por el hecho se produjo en un caso una lesión persistente a nivel del nervio axillaris con funcionamiento inhibido del hombre.

Estudio posterior

Todos los pacientes (13) pudieron ser cuestionados y estudiados tanto clínica como radiológicamente, como promedio 50 meses después de la operación (6-98). Sobre la base de un cuestionario los pacientes informaron sobre sus actividades deportivas. Los pacientes expresaron en una escala de 0-100 (visual analogue scale) su satisfacción subjetiva con el resultado del tratamiento.

A la hora de la valoración del funcionamiento de los hombros se aplicaron (3, 5, 16) el tanteo UCLA Score (UCLA: University of California at Los Ángeles), el Constant Murley Score y el HSS-Score (HSS: Hospital for Special Surgery). Para la graduación de los resultados del tanteo se hicieron coincidir los resultados del tanteo obtenidos con UCLA Score con la proposición de Hawkins y Switkly (10) y el HSS-Score con Dines y col (4). En el caso del tanteo Constant Murley Score la graduación se hizo corresponder con HSS Scores.

De cada uno de los pacientes se hicieron dos placas (ap y de las axilas) del hombro operado, las que se analizaron a partir de las líneas claras alrededor de la caña de la prótesis y de la elevación de la prótesis en relación con el glenoide.

Resultados

Los resultados del tanteo.

La cantidad de puntos lograda en los diferentes tanteos en el momento de la posinvestigación se puede ver en la tabla número 2. Los pacientes lograron un resultado general muy bueno o bueno en el tanteo de la UCLA con 15,4%, en el Constant Murley Score 30,8% y con el HSS Score 61,5%. A la inversa el 84,5% de los pacientes evaluaron el resultado de su tratamiento con bien o muy bien. Un resultado general malo tuvo lugar con los tanteos de la UCLA y HSS en 15,4% de los pacientes y en el 38,5% de los pacientes con el Constant Murley Score.

 

Tabla número 2.

Tabla de los resultados (valores en puntos).

UCLA

24,7 ± 4,5

14-30

Constante

59,2 ± 18.1

31-87

HSS

69,0 ± 15,0

34-93

Visual

79,0 ± 15,0

50 - 100

Solamente un paciente (7,7%) valoró su resultado como malo (figura número 2).

Dolor

La mayoría de los pacientes no presentó dolores después de la operación en reposo (61,5%) o sólo ocasionalmente dolores leves (30,8%). Solamente una paciente (número 8) tuvo ocasionalmente dolores de mediana envergadura. En dependencia de los movimientos el 53,8% de los pacientes tuvo ocasionalmente dolores ligeros, mientras que ante esta pregunta el 38,5% respondió negativamente.

Rayos X

Líneas claras al final de la caña de la prótesis se detectaron en tres pacientes y en ninguno de los casos eran más anchas que 1 mm. En 5 pacientes se evidenció una posición elevada, en mayor o menor grado, de la cabeza de la prótesis en relación con el glenoide. No se pudo observar una interdependencia con el funcionamiento del hombro.

La capacidad deportiva

Diez de los 13 pacientes (77%) reiniciaron como promedio a las 33 semanas (16-52 semanas) después de la colocación de la prótesis de la cabeza del húmero, el deporte que practicaban antes del accidente. En estos pacientes no se modificó la frecuencia de ejercitación deportiva por semana (tabla número 1). Mientras que 8 (88,9%) de los 9 pacientes estaban de nuevo aptos deportivamente después de un injerto temprano de prótesis, sólo dos de los 4 (50%) pacientes con injerto retrasado también lo estaban.

Figura número 2.

Graduación de los resultados. Resultados de muy bien, bien, satisfactorio y mal en los diferentes tanteos.

A la izquierda dice:

Pacientes.

A la derecha dice:

  • mal
  • satisfactorio
  • bien
  • muy bien

En la figura número 3 se representa por separado la magnitud motora posoperatoria de los pacientes aptos para el deporte, de acuerdo con las diferentes disciplinas. De forma general en los nadadores el volumen de movimientos era el mayor en casi todos los grados de independencia. El ciclismo y el baile también eran posibles aunque en una cuantía reducida de los movimientos.

Los pacientes de estos deportes alcanzaron de nuevo su actividad deportiva anterior mientras que solo 6 de 8, con natación como deporte de recreación, pudieron ocuparse de nuevo de su actividad deportiva inicial.

Figura número 3:

La magnitud de los movimientos al nivel de la dirección del movimiento correspondiente en los pacientes aptos para el deporte, que presentan una reconstrucción hemiartoplástica a continuación de una fractura del húmero proximal; Representación separada de acuerdo con los diferentes deportes. Abajo dice:

  • Anteversión
  • Retroversión
  • Abducción
  • Aducción
  • Rotación exterior
  • Rotación interna

Al lado a la derecha dice:

  • Natación
  • Ciclismo
  • Baile.

Tres pacientes no estaban aptos para el deporte en el momento de la posinvestigación. Dos pacientes no pudieron seguir practicando la natación producto de un mal funcionamiento del hombro (UCLA: 14 y 22 puntos; Constant Murley:31 y 31; HSS:34 y 60 puntos). La implantación de la prótesis de la cabeza del húmero tuvo lugar en estos pacientes de 5 a 15 meses, respectivamente, después del trauma. El tiro con pequeño calibre no resultó ya más posible para un paciente a pesar de un resultado funcional aceptable.

Discusión

En la bibliografía se encuentran tan solo pocos datos sobre cuáles actividades deportivas son de nuevo posibles y objetivas para pacientes de la tercera edad con una prótesis de la cabeza del húmero después de fracturas proximales del húmero. Condicionado en la mayoría de los casos por la edad más avanzada de vida de los pacientes, los que reciben después del trauma una prótesis de la cabeza del húmero, resulta con frecuencia pequeña la participación de los aún deportivamente activos. Lo anterior y el conocimiento limitado sobre cuáles son las cargas que se presentan en una articulación artificial en determinados deportes, pueden ser causas para los pocos datos bibliográficos en existencia.

Uno de los objetivos del estudio consistía en si era posible y cual deporte se podía retomar, a partir de las actividades realizadas antes del accidente en el deporte masivo y de recreación, exactamente ahora después de un injerto de la prótesis de la cabeza del húmero. De especial interés era la dependencia de la capacidad deportiva posoperatoria del momento del injerto y del funcionamiento exigido del hombro. La fuerza de enunciado del estudio está limitada condicionalmente por la pequeña cantidad de casos. La valoración subjetiva por parte de los pacientes, así como también la valoración objetiva por medio de tres tanteos sobre el funcionamiento del hombro posibilita, sin embargo, una evaluación de los resultados.

Entre los pacientes sometidos a estudio el por ciento de resultados generales satisfactorios o mejores, de acuerdo con el tanteo aplicado, alcanza entre:

  • 62% (Constant Murley Score) y el
  • 84,7% (HSS-Score)

y de esta forma se sitúa al nivel de los estudios publicados (4, 10, 22). El 92% de los pacientes (Visual analogue Scale) estuvieron contentos con el resultado del tratamiento. Con respecto al tipo y volumen de las actividades deportivas realizadas antes del accidente el 77% de los pacientes sometidos a estudio resultaron de nuevo aptos para el deporte. Es de señalar que 8 de 9 pacientes (88,9%) con injerto prematuro de prótesis recobraran su capacidad deportiva mientras que sólo 2 de 4 (50%) con injerto retrasado de la prótesis lo lograran.

Una correlación negativa entre el funcionamiento global del hombro, alcanzado después de la operación y el intervalo entre el fenómeno del accidente y el injerto de la prótesis es descrita por otros autores (22). Como fundamento al respecto se analizan las cicatrizaciones y contracturas de las partes blandas, así como también osificaciones periarticulares diversificadas.

La líneas claras determinadas radiológicamente en la caña de la prótesis proximal no se corresponden en modo alguno con una laxitud de loa prótesis clínicamente diagnosticable y no estaban en relación alguna con el funcionamiento del hombro. La causa y la importancia de tales líneas se analizan de manera controvertida, a cuyo efecto puede que una de las causas para estos fenómenos se encuentre en la técnica de cimentación.

Son diversas las exigencias indispensables que se les plantean a las articulaciones del hombro en las disímiles actividades deportivas. De esta forma y a pesar del volumen de movimiento reducido, se pudo practicar de nuevo sin limitaciones el ciclismo, después de la implantación de la prótesis. Las grandes exigencias que el ciclismo le plantea a las articulaciones de los hombros presupone una buena fuerza a nivel de éstos, aunque tolera carencias en el volumen motor activo de los hombros. De esta forma el paciente pudo también volver a practicar ciclismo con frecuencia estable 12 meses después de la operación y todo ello con un daño persistente del nervio axillaris y a pesar de una gran limitación de la capacidad de anteversión y abducción de sus hombros. En la misma medida el paciente pudo recomenzar sin limitaciones su actividad deportiva con el baile como deporte de recreación, a pesar de un volumen de movimiento reducido a nivel de los hombros. Por el contrario 2 de los 8 pacientes (25%), que tenían la natación por deporte de recreación, tuvieron que dejar de practicar este deporte producto de las exigencias que plantea un gran volumen de movimiento y en lo posible una buena fuerza de los hombros. Ambas pacientes tenían los resultados peores en el tanteo, entre todos los pacientes, siendo responsables de tal situación el mal funcionamiento de los hombros y la poca fuerza.

Resulta interesante que en ambas pacientes la reconstrucción hemiartroplástica se llevó a cabo de forma tardía. Ello puede se la causa de un mal funcionamiento del hombro. El tiro deportivo no resultó ya más posible para un paciente producto de las grandes exigencias (trabajo de sostén) a nivel de la musculatura de los hombros durante la acción de tomar la puntería, incluso a pesar de un buen funcionamiento general. Debido a que el paciente no realizó después de la operación ninguna otra actividad deportiva alterna, es que la incapacidad deportiva de tal paciente ocupó un lugar especial.

La actividad deportiva puede ser de gran importancia para las personas de edades avanzadas, en especial bajo el aspecto de la calidad de la vida. Además la actividad física regular se recomienda en la prevención de enfermedades cardiocirculatorias y como parte de los conceptos terapéuticos en una cantidad de dolencias cada vez más frecuentes. Al conocer estos aspectos el médico actuante debía aconsejarle también a los pacientes con una reconstrucción hemiartroplástica, producto de haber sufrido una fractura del húmero proximal, sobre lo apropiado de determinadas actividades deportivas.

Según Neer y colaboradores (21) la actividad deportiva con una articulación artificial en el hombro no es muy limitada. En su colectivo se pudo practicar de nuevo incluso tenis de campo y golf, en parte con buenos resultados. Incluso el juego de balonmano activo, como ejemplo extremo, resulta posible con una articulación artificial para el hombro (16). Por supuesto no se aconsejan actividades deportivas con cargas máximas no fisiológicas, en especial con una gran efecto de la fuerza axial ni tampoco deportes de contacto (16, 21). De la misma forma que en el caso de los que llevan prótesis de las caderas resulta válido en las cargas deportivas del paciente con prótesis de la cabeza del húmero encontrar el óptimo entre los estímulos motores que estabilizan las articulaciones y las sobrecargas perjudiciales.

Revisado y actualizado por: Lic. Mariela C. Z (17/02/03)