Titulo: Tratamiento rehabilitador kinesiológico del esguince de tobillo.

Palabras claves: REHABILITACIÓN/ CINESIOLOGÍA/ ESGUINCE/ TOBILLO/ DEPORTISTAS

Autor: Alexei Tomas Hernández García, Luis Orlando Pedraza Dubernal, Roberto Domingo Valdes Peralta

Fecha de publicación: 05/02/2018


RESUMEN

Nos motivó este trabajo, la incidencia que presenta esta lesión, tanto en la población de deportistas y no deportista.

En la Sala de Rehabilitación del Policlínico “Héroes del Moncada” del Consejo Popular Vedado, solo en los meses de mayo y junio, se atendieron 17 casos, con esta lesión.

En la 6ta. Edición del certamen internacional de artículos de fisioterapia en Internet se señala:

Porcentajes de lesión:

El esguince de tobillo representa el 38 % de las lesiones del aparato locomotor.

Representan el 40-50% de las lesiones del Baloncesto, 16-23% de las lesiones de fútbol, y 20% de las lesiones del atletismo.

El 85% de los esguinces de tobillo corresponden con el ligamento lateral externo y dentro de él, un 70% de las lesiones se producen en la parte anterior del ligamento peroneoastragalino.

El 5% de los esguinces de tobillo se sitúan en el ligamento Deltoideo, y el 10% en la Sindesmosis (articulación tibioperonea inferior).

El tobillo es una de las estructuras de mayor movilidad y soporte de peso del cuerpo humano. Como resultado de su demanda funcional y estructural es una zona de lesión habitual. Existen diferentes formas de afectación de la patología del tobillo entre las que se encuentran la alteración ósea, articular y/o de partes blandas. Las afectaciones de tobillo presentan un motivo frecuente de consulta al servicio de fisioterapia, siendo entre el 5% al 8% de los procesos remitidos a fisioterapia de atención primaria.

Los tratamientos de los procesos patológicos de la región del tobillo pueden variar dependiendo de la gravedad de la lesión y de factores como edad, sexo, actividad laboral/deportiva y de la existencia o no de patologías asociadas.

La puesta en marcha precoz de un programa domiciliario de ejercicios favorece el proceso de recuperación funcional del tobillo y por consiguiente una reducción del dolor. Mediante este programa se pretende mantener y/o aumentar las mejoras alcanzadas en la Unidad de Fisioterapia.

Los ejercicios deben ser pautados por el especialista y serán adaptados según patología y proceso evolutivo del paciente o el atleta.



I N T R O D U C C I Ó N

El tobillo lo forma la articulación tibioperoné-astragalina. Formado por los huesos inferiores o distales de la pierna (tibia y peroné) y por el hueso del pie (Astrágalo).

La tibia y el peroné encierran y coaptan al astrágalo en forma de “mortaja”. El Astrágalo conecta por debajo con el calcáneo (articulación subastragalina). También representa importancia la articulación entre el escafoides y el Cuboides (articulación de Chopart) ya que interviene en los movimientos de prono-supinación del pie.

La articulación tibiotarsiana forma parte del tipo de articulaciones trocleartrosis con 2 movimientos principales:

- Flexión (Flexión dorsal)
- Extensión (Flexión ventral)
También la articulación subastragalina interviene en los movimientos de prono- Supinación del talón.

La movilidad tibioastragalina tiene el movimiento de flexión dorsal 20º y flexión plantar 50º. La flexión dorsal del tobillo produce que el astrágalo separe a nivel de los maléolos.

La articulación del tobillo mantiene su estabilidad gracias a 3 grandes grupos de ligamentos:

- Ligamentos Tibioperoneos (Sindesmosis)
- Ligamento Deltoideo (Ligamento lateral interno)
- Ligamento Lateral Externo:

 A) Ligamento Peroneo-Astragalino Anterior (LPAA). Discurre desde el borde anteroinferior del peroné hasta el cuello del astrágalo. Las pruebas biomecánicas han demostrado que es el más lesivo. Su tensión aumenta con los movimientos de flexión plantar, supinación e inversión. (1y 2).

B) Ligamento Peroneo-Calcaneo (LPC). Se origina en la cara interna del maléolo peroneal y se inserta en la tuberosidad del calcáneo (3). Es extraarticular y está separado de la cápsula articular por una capa delgada de tejido adiposo. De los tres ligamentos es el más elástico, siendo su resistencia mayor a la del Lig.Peroneo-Astragalino Anterior. La tensión del ligamento aumenta con la flexión dorsal, pero en rotación interna, y con la inversión, y disminuye con flexión plantar. Habitualmente suele lesionarse en mecanismos de inversión forzada, asociándose en ocasiones a una ruptura de la vaina de los peroneos. (4 y 5). La lesión combinada de los ligamentos del peroneo anterior y peroneo-calcaneo se encuentran en el 20% del total de lesiones, mientras que la lesión aislada del LPAA se observa en el 65% de ellas.

C) Ligamento Peroneo- Astragalino Posterior (LPAP), discurre desde la zona distal e inferior del peroné a parte posterior del astrágalo. Su función es la de estabilizar el desplazamiento posterior del Astrágalo. Es el ligamento más resistente y rara vez se lesiona, excepto en los traumatismos graves del tobillo.

 

OBJETIVO GENERAL:

Aplicar un plan de rehabilitación kinesiológico basado en manipulaciones y masajes, y como segunda opción la aplicación de agentes físicos.

TAREAS CIENTÍFICAS:

-       Elaborar un test de prueba que nos permita determinar el grado de dificultad de la lesión.

-       Valorar las manipulaciones kinesiológicas en función del deterioro e individualización del paciente o atleta.

-       Aplicar las movilizaciones kinesiológicas valorando el tiempo en que se produce la lesión y la utilización de la crioterapia como vaso- constrictor.

 

DESARROLLO:

Definición de esguince.

El esguince es una distensión, ruptura parcial o total del ligamento.

El ligamento sirve como estabilizador de una articulación, en este caso el tobillo se tuerce hacia un lado u otro produciéndose una rotura de ligamentos o esguince. El mecanismo de inversión forzada del pie produce lesiones por tracción, sobre todo cuando existe una lesión del complejo ligamentoso externo, pero no es el único mecanismo lesionar existente, ya que puede asociarse también lesiones por contusión que provocan lesiones directas sobre el ligamento.

Porcentajes de lesión:
El esguince de tobillo representa el 38 % de las lesiones del aparato locomotor.

Representan el 40-50% de las lesiones del Baloncesto, 16-23% de las lesiones de fútbol, y 20% de las lesiones del atletismo.

El 85% de los esguinces de tobillo corresponden con el ligamento lateral externo y dentro de él, un 70% de las lesiones se producen en la parte anterior del ligamento peroneoastragalino.

El 5% de los esguinces de tobillo se sitúan en el ligamento Deltoideo, y el 10% en la Sindesmosis (articulación tibioperonea inferior).

Clasificación de los esguinces.

·         Esguince de primer grado

·         Esguince de segundo grado

·         Esguince de tercer grado

Las fases del esguince de tobillo son:

1.    El esguince de tobillo se produce por el movimiento de mayor o menor violencia de inversión o eversión forzada.

2.    Los ligamentos internos o externos son distendidos progresivamente.

3.    si la distensión y el desplazamiento prosigue, la resistencia del ligamento será sobrepasada, entonces se desgarrará parcial o totalmente, sea en su continuidad o en algunas de sus zonas de inserción óseas. A veces puede arrancar un pequeño segmento óseo de la zona de inserción, lo cual se detecta con una radiografía.

4.    Si el movimiento de inversión o eversión continúa, al desgarro de los ligamentos del tobillo le sigue el de la cápsula articular y de las fibras de la membrana interósea.

5.    Si la inversión o eversión es llevada a un grado máximo de desplazamiento, el astrágalo es arrastrado a rotación externa o interna; al girar el astrágalo afectará a la mortaja tibioperonea. Como consecuencia puede producirse un esguince de los ligamentos tibioperoneos inferiores, generándose la diástasis tibio-peronea.

6.    Si el movimiento de inversión o eversión prosigue, puede ocurrir:

o    Que el astrágalo choque contra el maléolo tibial y lo fracture (inversión del pie).

o    En su movimiento de inversión y rotación, el astrágalo arrastra al maléolo externo o peroneo al cual se encuentra sujeto por los ligamentos; le imprime un movimiento de rotación y lo fractura, generalmente por encima de la sindesmosis (fractura suprasindesmal).

o    Si el desplazamiento es en eversión, el ligamento deltoídeo es traccionado, y arranca el maléolo tibial, que generalmente se desplaza y gira sobre su eje.

Desde un leve esguince de primer grado hasta la fractura luxación abierta tienen el mismo mecanismo de producción. La diferencia radica, dentro de ciertos límites, en la magnitud de la fuerza productora del traumatismo.

Diagnóstico: Clínico y Radiológico.

El diagnóstico del esguince de tobillo se basa fundamentalmente en la exploración física. La fiabilidad es muy importante, la especificidad es del 84% y la sensibilidad del 96% (6). Será de vital importancia preguntar por la posición de la articulación en el momento de la lesión.

Un examen físico es esencial para evitar diagnósticos incorrectos o que pasen desapercibidas lesiones asociadas importantes.

Realizar la palpación de:

- Peroneoastragalino anterior
- Peroneoastragalino posterior
- Peroneo calcáneo
- Ligamento Deltoideo
- Maleolo tibial y peroneal.

- Base del V metatarsiano, descartar rotura por arrancamiento.

- Calcáneo
- Tendón de Aquiles.

- Músculos peroneos y tibial posterior (pueden simular un esguince sus lesiones).

El examen clínico también incluirá una serie de maniobras para producir stress en determinadas áreas del tobillo con el fin de poder un diagnóstico más exacto del tipo de lesión:

1-Prueba del cajón anterior. Con el pie en posición neutra, la rodilla en flexión de 90°, se tracciona con una mano desde la parte posterior del calcáneo, en sentido postero-anterior, mientras con la otra mano se mantiene fija la tibia en su tercio distal. Buscamos laxitud comparando con la misma maniobra exploratoria realizada en el tobillo sano.

2- Prueba de la inversión forzada. Con el pie en flexión de 10°-20° y la rodilla en flexión de 90° realizaremos muy lentamente la inversión del tobillo, sujetando el medio pie por la región plantar y fijando el tercio distal de la tibia; observaremos la existencia o no de «tope» al movimiento y la posible aparición de un surco bajo el talo, como si la piel quedase succionada por la región infraperonea («prueba de la succión»); la existencia de estos signos sugieren una lesión en el LPAA y en el LPC .

3-Clunk test o prueba de la rotación externa forzada. Esta maniobra explora la sindesmosis. Con la rodilla flexionada 90° y la tibia fija en su tercio distal, el mediopié se mueve en sentido medial y lateral, evitando cualquier movimiento de inversión o de eversión. La aparición de dolor en la sindesmosis sugiere lesión de la misma (recordemos que hasta un 11% de los esguinces afectan a la sindésmosis, con el consiguiente riesgo de apertura de la mortaja).

4- Squeeze test o prueba de la presión. Se realiza presionando en el tercio medio de la pierna la tibia y el peroné, lo cual provoca dolor distal, a nivel de la sindésmosis, sugiriendo también una posible lesión de la misma.

Diagnóstico Radiológico

Para evitar la realización de estudios radiológicos innecesarios, en 1992 se crearon las Reglas de Ottawa.

Consiste en una serie de protocolos acerca de cuándo se debe de realizar la Radiografía de tobillo o pie ante un esguince. Se debe de realizar cuando hay dolor localizado en uno o ambos maléolos, en el tramo que discurre desde la punta hasta 6 cm proximalmente, o bien cuando hay dolor en la inserción muscular del quinto metatarsiano, del escafoides, y cuando hay imposibilidad para caminar tras el traumatismo o durante la exploración una distancia inferior a 4 pasos, sin tener dolor o cojera. En el resto de casos no sería necesaria una radiografía.

Con la finalidad de descartar lesiones osteocondrales, fracturas por arrancamiento, o esguinces (bostezo articular), se debe realizar un estudio radiológico. Las radiografías estándar son anteroposterior de tobillo y lateral. También son importantes la radiografía anteroposterior con el pie en rotación interna de unos 20º con el objetivo de mostrar la tibioperonea inferior en un plano coincidente con el de sus superficies articulares. Ello identifica la posible diástasis articular. La radiografía lateral es para mostrar posibles fracturas maleolares, o bostezos articulares importantes.

Se puede realizar una prueba radiográfica en dinámica. El examinador deja el tobillo en flexión plantar, entonces coloca una mano en la tibia distal y la otra en el talón, aplicando una presión externa, si la apertura articular es entre 10-15º, debemos pensar en una lesión de LPAA; cuando es de alrededor de 20º, asocia además una rotura de LPC; cuando es superior a 25ª, entonces pensaremos en una rotura del complejo postero-externo completo del tobillo.

La resonancia Magnética nuclear está indicada en los aquellos tobillos que tras 6 semanas de evolución permanece sintomáticos, para descartar fracturas ocultas o lesiones de astrágalo que hayan podido pasar desapercibidas; cuando existen bloqueos articulares de tobillo, para evaluar posibles lesiones osteocondrales de astrágalo, en el diagnóstico de los esguinces de la sindésmosistibioperonea o cuando se lesionan los músculos peroneos.

Tratamiento Fisioterapéutico del esguince de tobillo.

Una vez que ya tenemos el diagnóstico clínico, podremos comenzar el tratamiento. El tratamiento irá encaminado a evitar la inestabilidad de tobillo, ya que podría evolucionar a inestabilidad crónica si no está bien tratado. (9-10).

El riesgo de sufrir un nuevo esguince es mayor en los 12 meses siguientes al esguince inicial, de ahí la importancia del tratamiento curativo y preventivo en este periodo de tiempo (11).

En fase aguda el tratamiento básico consiste en:

- Hielo. El frío producido por el hielo provoca una vasoconstricción localizada, con lo que la zona dañada tendrá privada el riego sanguíneo. Existen algunas controversias en relación al uso de hielo o antiinflamatorios orales en el tratamiento de la inflamación del tobillo. Por un lado se piensa que al disminuir el aporte sanguíneo durante las primeras 24 horas en la zona afectada afectará directamente al periodo de cicatrización y la calidad de ésta, ya que el aporte de riego sanguíneo contiene todos los nutrientes necesarios para la reparación rápida del tejido.

- Reposo. Imprescindible para eliminar toda carga adicional sobre el tobillo. El reposo no impide la realización de movimientos activos o pasivos del pie sin apoyo. En el caso que el esguince produzca cojera, se recomienda el uso de 1 o 2 muletas con el objetivo de disminuir el apoyo y evitar forzar el ligamento en “reconstrucción”.

- Compresión. La compresión sirve para eliminar la inflamación localizada y también tiene una función estabilizadora. La colocación de un correcto vendaje hará que el paciente no fuerce sobre el ligamento dañado.

- Elevación. Evitará mayor inflamación y descarga tensión en el tobillo.

Pasado una semana con el tobillo vendado desde el primer día y con el conveniente reposo, se puede empezar a realizar sesiones de fisioterapia. Lo primero y más importante es eliminar los bloqueos articulares, para el cual se deberá de realizar un test articular de cada uno de los huesos que componen el tobillo y el pie.

DISEÑO METODOLOGICO

1. Tipo de estudio: Solución a un problema práctico.

2. Métodos: Revisión bibliográfica, análisis y síntesis, inducción y deducción, análisis de contenido de programas de rehabilitación, modelación y sistémico estructural funcional.

3. Muestra

20 pacientes con esguince de tobillo entre 20 y 45 años que acudían al Centro de Rehabilitación del Policlínico Moncadaque seatendían en el momento de la investigación.

4. Fases de la investigación.

Primera Fase: Estudio de los antecedentes del objeto y diagnóstico teórico

En esta fase, mediante el análisis de fuentes documentales, se abordó la búsqueda de la información y su procesamiento (mediante los procesos lógicos del pensamiento), con la intención de establecer la fundamentación teórica del mismo.

 

ANALISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS:

Se sustentó en la determinación del sistema de principios de la aplicación de manipulaciones kinesiológicas en la rehabilitación del esguince de tobillo, teniendo en cuenta el momento de la lesión y el uso de los agentes físicos en el momento adecuado.

Se diseñó y aplicó fundamentalmente, una rehabilitación basada en movilizaciones y manipulaciones kinesiológicas utilizándose los agentes físicos, (crioterapia) en el momento que la lesión lo requería, como complemento a la preparación física de los pacientes o atletas, sustentada fundamentalmente en la zona afectada.

Utilizamos manipulaciones, movimientos kinesiológicos, vendajes y agentes físicos, según el requerimiento y el tipo de lesión, su rango y el grado de individualización de los pacientes o atletas, alcanzándose en todos los casos atendidos resultados positivos de total recuperación.

 

CONCLUSIONES FINALES:

Queda demostrado que la fisioterapia es más eficaz en el tratamiento del esguince de tobillo que la propia inmovilización simple.

El tratamiento debe ser con objetivo curativo como preventivo durante el periodo de rehabilitación ya que existe riesgo de sufrir un nuevo esguince en los 12 meses siguientes (21).

El tiempo de tratamiento viene indicado según el grado de lesión del ligamento.

Se debe tener en cuenta:

Los ejercicios deberán realizarse de forma lenta y controlada.

Cada ejercicio deberá realizarse al menos 2 veces al día, realizando 2 series de 10 a 15 repeticiones de cada ejercicio. Aunque podrá ser modificado por el fisioterapeuta según evolución del paciente.

En caso de que alguno de los ejercicios aumentara o produjera dolor o inflamación excesiva, deberá suspenderse y preguntar al especialista.

La aplicación de frío o calor local sobre el tobillo deberá ser valorado por el especialista dependiendo de la patología que posea el paciente. Siendo como norma de aplicación más normal el frío entre 7 – 10 minutos al finalizar los ejercicios y en periodos de inflamación o dolor.

La aplicación del protocolo de ejercicios para el tobillo se realizará de forma progresiva según respuesta clínica del paciente, comenzando con ejercicios activos libres por parte del paciente, seguiremos realizando ejercicios de potenciación progresiva y de estiramiento, para finalizar con ejercicios de propiocepción diseñados para proteger el tobillo de nuevas recidivas.

RECOMENDACIONES:

SUGERENCIAS PARA EVITAR EL ESGUINCE DE TOBILLO.

Ø  Evitar el sedentarismo.  Realizar ejercicios físicos.

Ø  Evitar la obesidad.

Ø  No levantarse bruscamente de la cama.

Ø  Al levantarse realizar ejercicios de estiramiento y de calentamiento, sobre todo para las piernas.,

Ø  No usar zapatos muy estrechos u holgados.

Ø  Evitar tacones altos

Ø  No lanzarse bruscamente del ómnibus, mucho menos cuando está en movimiento.

Ø  Evitar todo tipo de saltos, aunque sea de pequeñas alturas,

Ø  No auto medicarse.

Ø  Al sentir molestias o inflamación en el tobillo acudir rápidamente al especialista.

Ø  No ponerse vendas muy ajustadas.

Ø  Mantenerse siempre en una posición correcta.

Hacer extensivo a todos los centros de rehabilitación de nuestro municipio y provincia este programa kinesiológico de rehabilitación, el cual lleva la recuperación del paciente o atleta en menos tiempo y lo protege de una nueva recaída.

BIBLIOGRAFÍA.

1.    Siegler S. Block J. Schneck CD. The mechanical characteristics of the collateral ligaments of the human ankle joint. FootAnkle 1988:8:234-42

2.    Colville MR. Marder RA, Boyle JJ, et al. Strain measurements in lateral ankle ligaments. Am J sportsMed 1990:18:196-200.

3.    JA. Mijares Grau. Lesiones de los ligamentos del tobillo. Barcelona: Editorial Jims, 1986.

4.    Harper MC. Stress radiographs in the diagnosis of lateral instability of the ankle and hindfoot. Foot and ankle 1992;13:435-8.

5.    McCluskeyLc, Black KP. Anckle injuries in sports. En: Gould JS: operative foot surgery. Filadelfia PA WB Saunders Co., 1994:901-36.

6.    Barrois B, Ribinik P, Davenne B. Entorses de cheville. En: EncyclMédChir, Kinésithérapiephysique- réadaptation, 26-50- D-10,2002; p.14.

7.    Konradsen L, voigt M, Hojsgaard C. Ankle inversión injuries: the role of dynamic defense mechanism. Am J sportsMed 1997;25:54-8.

8.    Hockenbury RT, SammarcoGj. Evaluation and tgreatment of ankle sprains. Clinical recommendations for positive outome. The physician and sports medicine 2001; 29:123-9.

9.    Stephen H. Lin, William J Jason. Esguince externo de tobillo y problemas de inestabilidad. Clínicas de medicina deportiva 1994;Vol 4.

10. Freman MAR. Inestability of the foot after injuries to the lateral ligament of the anke. J BoneJointSurg 1965;47(B): 669-77

11. Verhagen E, van der Beek A, Twisk J, Bouter L, Bahr R, van Mechelen W. The effect of a propioceptiv balance board training program for the prevention of ankle sprains: a prospective controlled trial. Am J SportsMed. [en línea] 2004 Sep [fecha acceso Mayo 2010]; 32 (6): 1383-4. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15310562

12. Nyanzi, CS., Langidge, J. Heyworth. JR., Mani, R. Randomized controlled study of ultrasound therapy in the management of acute lateral ligament sprains of the anke joint. Clin. Rehabil. 1999 feb; 13 1): 16-22

13. CastielloaMuruzábal, S. Alonso Bidegain, M. Matos Muiño, M. J. CidonchaDans, M. Fernández Blanco, M., Bañales Mendoza, T. Eficacia analgésica de la electroterapia y técnicas afines: revisiones sistemáticas. Rehabilitación (Madr). http://webs.uvigo.es/gfuentes/doc/TFG/eficaciaanalgesicaET_revisionsistematica.pdfç

14. Mattacola C. Dwyer M. Rehabilitation of the ankle after acute sprain or chronic instability. J Athl Train. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC164373/ .